竇啟金 吳雪彥 朱桂琴

乳腺癌約占女性腫瘤的24.2%,我國每年約有30萬女性被確診為乳腺癌,且年輕化趨勢(shì)嚴(yán)峻[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2-4],超過70%的乳腺癌晚期患者伴有不同程度的癌性疼痛,而16%～75%的乳腺癌放化療患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙,主要表現(xiàn)為記憶力下降、注意力分散、自我管理能力下降等,而認(rèn)知功能障礙反過來影響患者的疼痛管理,甚至加重癌性疼痛。本研究在乳腺癌晚期患者中應(yīng)用問題引導(dǎo)教育聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理,探究其對(duì)患者癌痛管理與認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2—12月收治的乳腺癌晚期患者78例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性乳腺癌女性 ,且首次發(fā)?。籑oCA評(píng)分異常；意識(shí)清醒,且無合并癥；具備一定讀寫能力,自愿參與研究,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生存期不足1年 ；存在精神障礙或精神疾病史 ；嚴(yán)重失語或聽力障礙 ；合并其他重癥；繼發(fā)性乳腺癌 。按照年齡、文化水平、發(fā)病部位、病理分型有可比性的方法觀察組和對(duì)照組,各39例,對(duì)照組平均年齡45.2±6.8歲；文化水平：高中及以下20例,大專及以上19例；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)21例,雙側(cè)18例；病理分型：小葉原位癌11例,浸潤性導(dǎo)管癌14例,其他14例。觀察組平均年齡47.3±6.9歲；文化水平：高中及以下18例,大專及以上21例；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)19例,雙側(cè)20例；病理分型：小葉原位癌13例,浸潤性導(dǎo)管癌15例,其他11例。兩組年齡、文化水平、發(fā)病部位、病理分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括遵醫(yī)囑用藥、健康飲食管理、健康知識(shí)常規(guī)教育、睡眠質(zhì)量調(diào)節(jié)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用加以問題引導(dǎo)教育聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理,具體如下：

1.2.1 問題引導(dǎo)教育 入院第2 天,以“乳腺癌晚期癌痛管理”為主題開展問題引導(dǎo)教育。護(hù)理人員提出問題,包括“癌痛病因是什么”、“癥狀體征有哪些”、“癌痛發(fā)生率”、“癌痛對(duì)機(jī)體的危害有哪些”、“癌痛臨床治療方法有哪些”、“癌痛治療常用藥物有哪些”、“癌痛藥物治療效果怎么樣”、“止痛藥服用時(shí)間及劑量”、“止痛藥服用副作用有哪些”,并下發(fā)問題清單、乳腺癌晚期癌痛管理知識(shí)手冊(cè),指導(dǎo)患者閱讀手冊(cè)內(nèi)容,并結(jié)合臨床常規(guī)宣教知識(shí),總結(jié)上述問題答案,并填寫清單,時(shí)長(zhǎng)1 d[5]。入院第4天,護(hù)理人員回收問題清單,評(píng)價(jià)患者總結(jié)的答案,并選取“乳腺癌晚期癌痛病例”開展宣教,介紹病例基礎(chǔ)信息,包括年齡、癌痛發(fā)生時(shí)間、癌痛治療方法、止痛藥信息、藥物治療前后VAS評(píng)分,結(jié)合病例說明癌痛成因,如阻塞、壓迫、組織毀壞及張力等,介紹癌痛發(fā)生率、分類及癥狀體征,分析患者癌痛治療用藥及效果,如90%的癌痛經(jīng)藥物治療可得到控制,患者根據(jù)案例分析教育內(nèi)容補(bǔ)充問題答案,時(shí)長(zhǎng)40 min[6]。

1.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理

1.2.2.1 確立護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理人員以“乳腺癌、癌痛、認(rèn)知功能”為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)資料,篩選近3年發(fā)表的中文核心期刊論文,共123篇,對(duì)文獻(xiàn)資料內(nèi)容進(jìn)行整理,明確各乳腺癌癌痛控制效果、乳腺癌認(rèn)知功能情況,得到乳腺癌癌痛程度視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)為3～5分,乳腺癌認(rèn)知功能(FACT-Cog)評(píng)價(jià)輕度障礙57～68分,確定上述得分結(jié)果為護(hù)理目標(biāo),據(jù)此制定護(hù)理計(jì)劃,并評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況。

1.2.2.2 三階梯療法聯(lián)合耳穴壓豆

(1)三階梯療法：針對(duì)乳腺癌晚期癌痛患者實(shí)施“三階梯療法”：第1階梯,針對(duì)輕度癌痛患者,選用治療藥物以非阿片類鎮(zhèn)痛藥為主,如阿司匹林、撲熱息痛等；第2階梯，針對(duì)中度癌痛患者或經(jīng)第1階梯治療效果較差者,采用“非阿片類鎮(zhèn)痛藥+弱阿片類藥物”；第3階梯，針對(duì)中重度癌痛或經(jīng)第1、2階梯治療效果較差者,采用強(qiáng)阿片類藥物,如嗎啡等。

(2)耳穴壓豆：研究選擇主穴有皮質(zhì)下、神門、肝、三交、交感,并根據(jù)患者疼痛增加敏感點(diǎn),如胸、盆腔等,每次選擇3-5個(gè)穴位,使用醫(yī)用酒精對(duì)耳廓皮膚予以擦拭清潔、消毒,而后粘貼王不留行籽,并指導(dǎo)患者自行按壓,以產(chǎn)生酸、脹、痛感為準(zhǔn),兩耳交替貼壓,每天更換1次耳貼,每天2次,每次每穴位2 min,連續(xù)1～2周[7]。

1.2.2.3 視聽認(rèn)知訓(xùn)練 于患者入院第2天起,針對(duì)姑息化療后出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的乳腺癌晚期患者實(shí)施視聽認(rèn)知訓(xùn)練。

(1)似曾相識(shí)：護(hù)理人員準(zhǔn)備80張人物照片(以陌生人物為主,且照片內(nèi)容一致),并附加紙條注明人物姓名,每次選取4張人物照片,指導(dǎo)患者10 s內(nèi)關(guān)聯(lián)記憶圖片人物及對(duì)應(yīng)姓名,而后照片均翻至背面并打亂順序,約1 min后,照片翻至正面,患者匹配照片與名字,如匹配均正確,則增大難度,即下組訓(xùn)練中增加1組照片,并縮短記憶時(shí)間為8 s,如出現(xiàn)錯(cuò)誤,則更換照片重新訓(xùn)練,每天1次,連續(xù)訓(xùn)練1～2周。

(2)聽音選圖訓(xùn)練：護(hù)理人員準(zhǔn)備訓(xùn)練圖片,包括水果、植物、動(dòng)物、交通工具等類別,每次各選1張,患者根據(jù)護(hù)理人員播報(bào)內(nèi)容,選出與之相關(guān)的圖片,每次播報(bào)2次,思考時(shí)間3 s,如護(hù)理人員播報(bào)“去上班”,則需選出“交通工具”類圖片,如播報(bào)“小區(qū)綠化不錯(cuò)”,則需選出“植物”類圖片,每天訓(xùn)練2次,每次6～8組,連續(xù)訓(xùn)練1周[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

癌痛管理障礙評(píng)價(jià)：選擇疼痛管理障礙問卷(BQ),問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.799,問卷共11個(gè)維度,包括止痛藥服用時(shí)間、服用后果、疼痛意義、是否可報(bào)告疼痛、止痛藥成癮性、止痛藥肝腎損傷、止痛藥不良反應(yīng)、不應(yīng)忍受疼痛、處理疼痛重要性、止痛藥耐藥性、止痛藥控制作用,共34個(gè)條目,采取5級(jí)評(píng)分法,分值1～5分,第23條目、第24條目采取反向計(jì)分,量表總分為34～170分,≤68分,則輕度障礙,69～136分,則中度障礙,≥137分,則重度障礙[9]。統(tǒng)計(jì)各程度的例數(shù)。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：借助FACT-Cog評(píng)估量表對(duì)患者認(rèn)知功能予以評(píng)價(jià),Cronbach’s α系數(shù)為0.87～0.96,評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋了4個(gè)維度,包括認(rèn)知能力(9項(xiàng))、生命質(zhì)量(4項(xiàng))、他人評(píng)價(jià)(4項(xiàng))、認(rèn)知糾正(20項(xiàng)),共37個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,每項(xiàng)分值0～4分,分值越高,則表明認(rèn)知功能越佳[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癌痛管理障礙比較

觀察組癌痛管理障礙情況低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組癌痛管理障礙情況比較(例)

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較

觀察組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較(分)

3 討 論

宋瓊等研究顯示[11],乳腺癌晚期患者化療后多伴有不同程度的認(rèn)知功能損傷,化療第3～5期癌癥認(rèn)知功能下降達(dá)到高峰,出現(xiàn)癌痛管理障礙,日常生活受到極大影響。

本研究在乳腺癌晚期患者中應(yīng)用問題引導(dǎo)教育聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理,結(jié)果顯示,觀察組癌痛管理障礙低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。分析如下：?jiǎn)栴}引導(dǎo)教育是以“乳腺癌晚期癌痛管理”為主題,圍繞主題提出了一系列問題,并指導(dǎo)患者閱讀手冊(cè)、查閱資料,以獲取問題答案,強(qiáng)化患者對(duì)癌痛管理的認(rèn)知,使其認(rèn)識(shí)到癌痛管理的重要意義；通過配合臨床案例,說明癌痛藥物治療方案及效果,明確癌痛藥物治療中存在的問題,引導(dǎo)患者對(duì)照反思,以增強(qiáng)其癌痛管理意識(shí),緩解癌痛管理障礙[13]。本研究通過文獻(xiàn)檢索、整理確定護(hù)理目標(biāo),包括癌痛管理目標(biāo)、認(rèn)知功能恢復(fù)目標(biāo),對(duì)護(hù)理工作開展具有導(dǎo)向、調(diào)節(jié)作用,護(hù)理干預(yù)效果實(shí)現(xiàn)可視化,可增強(qiáng)患者自我管理效能。三階梯治療法根據(jù)患者癌痛程度用藥,保證了治療針對(duì)性,能減少癌痛藥物治療不良反應(yīng)；耳穴壓豆治療使用王不留行籽對(duì)耳部腧穴實(shí)施干預(yù),能促進(jìn)機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,對(duì)臟腑功能具有調(diào)節(jié)作用,可降低血漿中的P物質(zhì)(SP)含量,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,相關(guān)研究顯示[14],耳穴治療癌痛的有效率可達(dá)到90%。似曾相識(shí)視覺游戲通過對(duì)人物、圖片的記憶,能刺激Broadman視覺皮層,實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的接收處理,對(duì)皮質(zhì)與胼胝體通路纖維的連接有促進(jìn)作用,有助于重新構(gòu)建腦認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),使大腦功能性代償?shù)靡园l(fā)揮；聽音選圖訓(xùn)練中患者需對(duì)圖片和語音信息進(jìn)行整合判斷,可引起大腦枕葉、額葉區(qū)的同步電流活動(dòng),導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元樹突變厚、分支增加,對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞具有修復(fù)作用[15]。

綜上所述,問題引導(dǎo)教育聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理在乳腺癌晚期患者中的應(yīng)用,能改善癌痛管理障礙,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。