倉艷紅 李 霞 徐 芳

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是晚期髖關(guān)節(jié)疾病的替代治療手段,其采用人工髖關(guān)節(jié)假體替代人體病損關(guān)節(jié),以緩解疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]?！敖M織保護(hù)外科理念”認(rèn)為,THA過程應(yīng)盡量保留股骨近端健康骨組織,利于髖關(guān)節(jié)股骨假體固定,而術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)、疾病護(hù)理管理關(guān)聯(lián)緊密[2]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是聚焦護(hù)理質(zhì)量管理核心要素,定量評價影響患者結(jié)局的最關(guān)鍵部分,還為護(hù)理管理者提供評估、控制、評價護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)工具[3]。 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)作為全面質(zhì)量管理發(fā)展后的新質(zhì)量管理理論,融合過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及患者心理等護(hù)理內(nèi)容,形成良性循環(huán)[4-5]。鑒于此,本研究采用循證護(hù)理,總結(jié)得到THA患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),結(jié)合科室具體情況、個體差異,予以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),改善了THA患者肢體功能恢復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：醫(yī)院確診為股骨頭壞死、髖骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[6],且首次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；年齡18～75歲；有溝通能力,配合或依從性高。排除條件：翻修手術(shù)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換者；意識或認(rèn)知功能障礙、凝血功能異常者；近3個月存在口服氯吡格雷、阿司匹林藥物史；合并其他部位骨折；患嚴(yán)重心肝腎疾病或惡性腫瘤者。按照兩組患者性別、年齡、VAS評分、術(shù)前Harris評分等基線資料具有可比性的方法,選取2018年7月至2019年6月醫(yī)院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為對照組,2019年7月至2020年6月醫(yī)院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為觀察組。對照組中男33例,女27例；年齡23～74歲,平均52.52±9.07歲；患病側(cè)別:左34例,右26例；術(shù)前視覺模擬疼痛量表(VAS) 評分2.01±0.71分；術(shù)前Harris評分44.79±7.43分。觀察組中男36例,女24例；年齡21～73歲,平均51.80±11.35歲；患病側(cè)別:左31例,右29例；術(shù)前VAS評分1.92±0.45分；術(shù)前Harris評分45.20±6.05分。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對照組 入院時評估患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、病程、用藥史等；采用美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分[7]并結(jié)合體質(zhì)狀況進(jìn)行低、高危險度分類；術(shù)前遵醫(yī)囑給予備皮、禁食水等護(hù)理；術(shù)前、術(shù)后健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)； 高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)病的對癥護(hù)理。

1.2.2 觀察組

(1)全髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建：護(hù)理人員利用中國知網(wǎng)、維普資訊、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫搜索全髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn),并根據(jù)霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)予以評定[8-9]。結(jié)合本院2個病區(qū)臨床護(hù)理實際需求,集體討論篩選出各環(huán)節(jié)一級指標(biāo)(8項)、二級指標(biāo)(30項)、三級指標(biāo)(63項)、試用指標(biāo)(14項),開展3個月指標(biāo)試用,護(hù)士長錄入護(hù)理質(zhì)量評價數(shù)據(jù),最終依據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)一步修改、確定9項護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),見表1。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

(2) 依據(jù)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：①護(hù)患比：護(hù)士長利用思維導(dǎo)圖對護(hù)士進(jìn)行?？浦R設(shè)計專題培訓(xùn),內(nèi)容含髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位管理；術(shù)后便盆放置；翻身規(guī)則；床邊坐起、上下床流程；如廁辦法；助行器使用指導(dǎo)；康復(fù)鍛煉計劃實施重難點；床頭擺放ipad,循環(huán)播放“上下床分解動作”視頻,由專業(yè)護(hù)士講解、指引流程。②血液循環(huán)評估準(zhǔn)確率：腰麻液中加入5 μg鹽酸右美托咪定注射液,輸液泵輸注速度維持1 ml/10 s,密切監(jiān)測生命體征；術(shù)后予以低分子肝素腹壁皮下注射(0.4 ml/支),結(jié)合溫服桃紅四物湯(桃仁、赤芍、當(dāng)歸、川芎各15 g,熟地黃12 g,紅花10 g)[10]。③疼痛評估準(zhǔn)確率：術(shù)后穿彈力襪,四肢向心性按摩； ipad播放舒緩音樂轉(zhuǎn)移疼痛注意力；術(shù)前予以200 mg/日塞來昔布超前鎮(zhèn)痛,術(shù)后予以400 mg/日塞來昔布鎮(zhèn)痛,遵醫(yī)囑藥物療法促進(jìn)失眠及焦慮患者干預(yù)。④體位護(hù)理合格率：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求患肢保持外展中立位,患肢軟枕抬高,側(cè)臥位雙下肢間夾軟枕。⑤護(hù)理用具使用正確率：科室根據(jù)病情制作幾種不同護(hù)理用具,術(shù)后煩躁者,推薦外展枕,并適當(dāng)約束患肢處于外展中立位；對術(shù)側(cè)肢體肌力≤3級者,推薦采取髖關(guān)節(jié)外固定支架,固定抬高患肢,預(yù)防外踝壓力性損傷或足下垂；對配合度高者,患肢用2個軟枕抬高。術(shù)后每隔2h查看1次護(hù)具使用是否正確并及時糾正。⑥康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率：術(shù)后當(dāng)天,指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽及股四頭肌訓(xùn)練,包括做下肢踝泵運(yùn)動、手掌按壓股四頭肌并靜力性收縮練習(xí),3次/日,10～15 min/次；麻醉清醒后開始足和踝關(guān)節(jié)屈伸活動,2～3 min/次,2～3次/h；引流管拔除后開始足跟滑移屈膝訓(xùn)練,仰臥并盡可能足底滑向臀部,髖關(guān)節(jié)屈曲至最大限度,持續(xù)5～10 s,反復(fù)多次至腿部疲勞感；伸膝抬高鍛煉：下肢伸直,腿部抬高于床12～14cm,持續(xù)5～10s緩慢放下,重復(fù)多次至腿部感疲勞。⑦深靜脈血栓發(fā)生率：術(shù)中予以減壓墊減輕受力點壓力[11]。術(shù)后：給予早期踝泵運(yùn)動,抬高患肢,確保負(fù)壓引流管通暢,踝關(guān)節(jié)最大外旋和內(nèi)旋運(yùn)動、跖屈和最大背伸,先背伸10s,后跖屈10 s,踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動趾踝關(guān)節(jié)最大向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn),10 次/h,10 組/次,不少于 90 次/日,持續(xù)約8周[12]；予以中醫(yī)補(bǔ)腎活血通脈湯治療,方劑組成：補(bǔ)骨脂、川斷、黃芪各 15 g,川芎、當(dāng)歸、熟地黃、桃仁、紅花各10 g,白芍、土鱉蟲各9 g,懷牛膝 6 g,水蛭3 g,甘草5 g,水煎至 200 ml,分早晚 2 次口服。⑧假體脫位發(fā)生率：指導(dǎo)患者及陪護(hù)家屬正確使用床上便盆,檢查床頭柜放置位置,指導(dǎo)示范正確上下床動作；出院前1 d,科室將出院后日常生活所需掌握知識制作為含8個條目調(diào)查問卷,查看知曉率并講解脫位預(yù)防知識。⑨跌倒發(fā)生率：加強(qiáng)病房或走廊環(huán)境安全,加強(qiáng)夜間巡視,重點關(guān)注、準(zhǔn)確評估中高危群體,強(qiáng)化防跌倒標(biāo)識。

1.3 觀察指標(biāo)

采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[13]評估兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月時髖關(guān)節(jié)功能,該評分量表包括：關(guān)節(jié)活動(5分)、疼痛程度(44分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)功能(47分)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評分,累計評分0-100分,其中<70分代表差；70～79分代表可；80～89分代表良；90～100分代表優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示,組間中位數(shù)采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月平均Harris評分比較

兩組術(shù)前Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月Harris評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月Harris評分比較(分)

2.2 兩組患者平均住院時間及滿意度比較

觀察組平均住院時間明顯短于對照組,滿意度評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組平均住院時間及滿意度比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療重度髖關(guān)節(jié)疾患、重建功能、降低關(guān)節(jié)疼痛、解決活動受限等問題的有效手段,而伴隨專科護(hù)理的發(fā)展,新證據(jù)、指南不斷推出,護(hù)理管理者應(yīng)及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施,對指標(biāo)應(yīng)用環(huán)節(jié)存在的耗時、重點不突出、推廣較難等問題,不斷提出建設(shè)性意見[14-16]。

宋萍等[10]報道,傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)無法有效改善特殊患者效果,只有加強(qiáng)常規(guī)和專病指標(biāo)調(diào)控,可最大限度地提升護(hù)理水平,如：血液循環(huán)評估準(zhǔn)確率、疼痛評估準(zhǔn)確率、體位護(hù)理合格率、護(hù)理用具使用正確率、康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率等,做好過程質(zhì)量控制的統(tǒng)計指標(biāo)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期防護(hù)管理涉及疼痛評估準(zhǔn)確率、護(hù)理用具使用正確率、術(shù)后下地時間、脫位發(fā)生率、術(shù)后肺炎發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率等過程或結(jié)果的指標(biāo)衡量,但無法做好完好過程指標(biāo)監(jiān)控及各細(xì)節(jié)干預(yù)。針對上述問題,本研究結(jié)合臨床實際,經(jīng)集體討論,篩選出各環(huán)節(jié)試用指標(biāo),再依據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)一步修改,最終確定結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)相關(guān)的9項護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),分析與其對應(yīng)的護(hù)理服務(wù)評價指標(biāo),這是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵步驟。在實行環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中,護(hù)士長督促責(zé)任護(hù)士匯報每位患者一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要輔助檢查陽性結(jié)果；動態(tài)監(jiān)測血液循環(huán)評估準(zhǔn)確率、疼痛評估準(zhǔn)確率、體位護(hù)理合格率、護(hù)理用具使用正確率、康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率,落實持續(xù)改進(jìn)對策,增加并細(xì)化患者疼痛、體位舒適性、局部血運(yùn)、神經(jīng)功能的監(jiān)測等項目,有效減輕護(hù)理風(fēng)險,提升術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能水平。針對護(hù)患比偏低、護(hù)理效率不高,護(hù)理管理者可利用思維導(dǎo)圖對護(hù)士進(jìn)行?？浦R設(shè)計與專題培訓(xùn)；對治療依從性低的患者床頭擺放ipad,循環(huán)播放“上下床分解動作”視頻,促進(jìn)其功能盡快恢復(fù)；對血液循環(huán)評估準(zhǔn)確率、疼痛評估準(zhǔn)確率、體位護(hù)理合格率等9項護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),經(jīng)過不斷發(fā)現(xiàn)、討論、落實制度與解決問題,達(dá)到護(hù)理質(zhì)量不斷提升的目的。結(jié)果顯示,觀察組在術(shù)后1周、術(shù)后1個月平均Harris評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評價與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度意義重大。