彭玉霞 陳月娉

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP)是急診科常見(jiàn)疾病，WHO估計(jì)每年全球有數(shù)百萬(wàn)人群由于各種原因發(fā)生AOPP，其中約20萬(wàn)人死亡[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)我國(guó)每年發(fā)生的中毒中AOPP占20%～50%，病死率3%～40%。AOPP起病急、病情進(jìn)展迅速，早期規(guī)范化治療可有效降低AOPP的病死率[3]。認(rèn)知功能損傷是AOPP的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，但亦有AOPP患者由于暴露在高濃度有機(jī)磷農(nóng)藥環(huán)境中導(dǎo)致永久性的行為改變[4-5]。為更好了解AOPP患者的認(rèn)知功能，及早治療，促進(jìn)良性轉(zhuǎn)歸，本文分析了不同中毒程度的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者認(rèn)知功能差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將醫(yī)院急診科2019年1月至2020年3月接收的AOPP患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：毒物檢測(cè)均為有機(jī)磷農(nóng)藥；患者臨床資料完整；AOPP中毒至入院時(shí)間<24 h；知情知悉并同意本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：毒物檢測(cè)無(wú)法證實(shí)為有機(jī)磷農(nóng)藥；既往嚴(yán)重臟器官病變；經(jīng)搶救無(wú)效死亡者；既往認(rèn)知功能障礙、癡呆等；失聰、失聽(tīng)、失語(yǔ)患者；拒絕本研究相關(guān)內(nèi)容。其中男26例，女34例；年齡19～72歲，平均39.42±7.64歲；文化程度：初中及以下32例，高中及中專(zhuān)17例，大專(zhuān)及以上11例；磷農(nóng)藥種類(lèi)：低毒類(lèi)(馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷)25例，中毒類(lèi)(樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)等)21例，高毒類(lèi)(甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏)9例，劇毒類(lèi)(甲拌磷)5例；中度程度：輕度中毒28例，中度中毒21例，重度中毒11例；中毒原因：生活性中毒(誤服14例，自殺8例，食入磷農(nóng)藥污染水源5例)27例、使用性中毒(噴灑農(nóng)藥16例，吸入空氣中磷農(nóng)藥4例)20例、生產(chǎn)性中毒13例。

1.2 中毒程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

①輕度中毒：伴頭暈、頭痛、流涎、惡心、嘔吐、出汗以及腹痛、無(wú)力等，血膽堿酯酶(ChE) 活力下降至50%～70%。②中度中毒：伴多汗、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、輕度縮瞳、視力模糊、氣短、胸悶、肌顫等，血ChE活力下降至30%～50%。③重度中毒神智不清楚或昏迷，伴大汗、抽搐、瞳孔極度萎縮、全身肌顫、呼吸困難等，血ChE活性下降至30%以下。

1.3 治療護(hù)理方法

根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專(zhuān)家共識(shí)(2016)》[7]中關(guān)于AOPP的治療內(nèi)容，均給予終止毒物接觸、阻止毒物吸收、洗胃、催吐、導(dǎo)泄、解毒、血液凈化、并發(fā)癥預(yù)防、全身及臟器官功能支持等對(duì)癥支持治療。治療期間，密切與治療措施相關(guān)護(hù)理配合，做好生命體征監(jiān)護(hù)(面色、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心率等)，密切觀察相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)麻痹、遲發(fā)周?chē)窠?jīng)病變、反跳等；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療及心理護(hù)理等。伴認(rèn)知功能損傷的給予腦保護(hù)(降溫、鎮(zhèn)靜促進(jìn)腦細(xì)胞代償性修復(fù))、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

1.4 認(rèn)知功能評(píng)測(cè)方法

(1)第一步： 采用Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)判斷患者的意識(shí)障礙程度，患者意識(shí)清楚是認(rèn)知功能評(píng)測(cè)的前提條件。GCS量表包含睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)維度，得分范圍3～15分，當(dāng)GCS> 13分后行認(rèn)知功能評(píng)測(cè)。

(2)第二步： 認(rèn)知功能評(píng)測(cè),采用簡(jiǎn)易精神智力量表(MMSE)[8]對(duì)患者認(rèn)知缺損進(jìn)行評(píng)估，該量表包含時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶力、注意及計(jì)算力、延遲記憶、結(jié)構(gòu)模仿、視覺(jué)空間等7個(gè)領(lǐng)域，共30個(gè)條目；評(píng)價(jià)時(shí)間約10～15min；依據(jù)患者受教育時(shí)間行加減獲取總分后，判斷認(rèn)知功能程度。初中及以下，加2分；高中及中專(zhuān)加1分。認(rèn)知功能正常：MMSE≥25；輕度認(rèn)知障礙：MMSE得分21 ～ 24分；中度認(rèn)知障礙：MMSE得分14 ～ 20分；重度認(rèn)知障礙MMSE≤13分。

(3)第三步： 生活認(rèn)知功能檢查,評(píng)定內(nèi)容包日常生活用品(毛巾、牙刷、牙膏、肥皂/沐浴露、碗筷、梳子/剃胡刀)6項(xiàng)；每項(xiàng)正確使用記1分，否記0分；每項(xiàng)正確擺放記1分，否記0分?？偡?2分，得分越高，提示生活功能越好。

1.5 觀察指標(biāo)

比較治療1周后、治療2周后及治療1個(gè)月后輕度、中度及重度AOPP患者的MMSE評(píng)分及生活認(rèn)知功能評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多次測(cè)量數(shù)據(jù)組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同中毒程度AOPP患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

治療1周后、2周后及治療1個(gè)月后AOPP患者M(jìn)MSE評(píng)分逐漸上升，同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，輕度組>中度組>重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三組AOPP患者治療2周后、治療1個(gè)月后MMSE評(píng)分均顯著高于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同中毒程度AOPP患者M(jìn)MSE評(píng)分(分)

2.2 不同中毒程度生活功能評(píng)價(jià)

治療1周后、2周后及治療1個(gè)月后AOPP患者的生活認(rèn)知功能評(píng)分逐漸上升，同時(shí)間生活認(rèn)知功能評(píng)分比較，輕度組>中度組>重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三組AOPP患者治療2周后、治療1個(gè)月后生活認(rèn)知評(píng)分均高于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同中毒程度AOPP患者生活認(rèn)知功能比較(分)

3 討 論

我國(guó)地域遼闊，有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)用十分廣泛，常常由于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中皮膚接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥等因素引發(fā)AOPP。目前臨床對(duì)AOPP的治療已經(jīng)積攢了大量經(jīng)驗(yàn)，搶救成功率高，但部分AOPP患者由于有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后與ChE結(jié)合，生成磷酰化ChE，導(dǎo)致ChE喪失水解乙酰膽堿功能，引發(fā)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)累積，膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)作用于膽堿受體，導(dǎo)致膽堿神經(jīng)功能興奮，產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能紊亂[9-10]。王海梅等[11]研究了重度AOPP患者的ChE活性與MMSE評(píng)分的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，重度AOPP患者治療后ChE活性與治療后的認(rèn)知功能有顯著的正相關(guān)性，r=0.69。ChE 活力下降程度是中毒程度評(píng)估的重要指標(biāo)，ChE活力下降，可引起膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷，長(zhǎng)期的低ChE 活力可能引發(fā)不可逆性的神經(jīng)損傷[16-17]。Mehra等[12]研究顯示，職業(yè)性接觸低劑量的有機(jī)磷化合物的工人多伴有學(xué)習(xí)功能及記憶功能下降，且下降程度與工作年限有關(guān)，多數(shù)工人在一段時(shí)間休息后，學(xué)習(xí)功能及記憶功能呈現(xiàn)恢復(fù)。閆長(zhǎng)會(huì)等[13]研究證實(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥可引起海馬、皮質(zhì)及紋狀體環(huán)磷酸腺苷、細(xì)胞外調(diào)解激素=酶磷酸化蛋白表達(dá)減少，引發(fā)認(rèn)知功能下降。劉天丹等[14]對(duì)118例AOPP患者治療1個(gè)月后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有9.32%的患者伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。Zhao等[15]對(duì)AOPP中毒患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AOPP出了引起急性認(rèn)知功能損傷外，還可引發(fā)遲發(fā)性精神障礙。AOPP的救治中，認(rèn)知功能損傷往往易被忽視，早期評(píng)估AOPP患者的認(rèn)知功能，有助于臨床醫(yī)師實(shí)施腦保護(hù)治療、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，預(yù)防進(jìn)一步的腦損傷；還有助于實(shí)施針對(duì)性的恢復(fù)訓(xùn)練，以提升認(rèn)知功能。

MMSE量表是常見(jiàn)的認(rèn)知功能篩查量表，能全面、準(zhǔn)確、迅速反映被試者智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度，為臨床心理學(xué)診斷、治療及神經(jīng)心理學(xué)研究提供重要幫助。MMSE在AOPP患者認(rèn)知功能檢查應(yīng)用十分廣泛，其具有評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單、評(píng)價(jià)內(nèi)容易懂、評(píng)測(cè)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。認(rèn)知功能評(píng)測(cè)需在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下評(píng)估，GCS評(píng)分是評(píng)價(jià)AOPP患者意識(shí)狀態(tài)的重要手段，當(dāng) GCS評(píng)分>13分時(shí)，患者可完成MMSE量表及生活認(rèn)知功能評(píng)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)治療1周后、2周后及治療1個(gè)月后 AOPP患者的MMSE評(píng)分逐漸上升，同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，輕度組>中度組>重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。說(shuō)明AOPP患者認(rèn)知功能受損程度與中毒程度密切相關(guān)，中毒越嚴(yán)重，認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重，治療后認(rèn)知功能恢復(fù)越差。本研究顯示三組AOPP患者治療2周后、治療1個(gè)月后MMSE評(píng)分均顯著高于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示治療后，AOPP患者認(rèn)知功能恢復(fù)程度與中毒程度密切相關(guān)，原因與不同中毒程度患者ChE 活力下降程度有關(guān)，中毒越嚴(yán)重，ChE 活力下降越明顯；ChE活力下降，可引起膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致嚴(yán)重認(rèn)知功能損傷；且中毒程度越嚴(yán)重，ChE 活力恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能恢復(fù)較慢[16-17]。

生活認(rèn)知功能是認(rèn)知功能評(píng)價(jià)最直觀的方法，通過(guò)觀察患者從事日?；顒?dòng)情況，評(píng)定認(rèn)知功能障礙的程度。本研究發(fā)現(xiàn)療1周后、2周后及治療1個(gè)月后重度、中度及輕度AOPP患者的生活認(rèn)知功能評(píng)分逐漸上升，同時(shí)間點(diǎn)生活認(rèn)知功能評(píng)分比較，輕度組>中度組>重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三組AOPP患者治療2周后、治療1個(gè)月后生活認(rèn)知評(píng)分均顯著高于治療1周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明AOPP患者生活認(rèn)知功能與中毒程度有關(guān)，輕度中毒AOPP患者生活認(rèn)知功能更高，恢復(fù)更好。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者普遍伴有認(rèn)知功能損傷，認(rèn)知功能損傷多為可逆性，隨著治療的進(jìn)行，均呈現(xiàn)認(rèn)知功能良性恢復(fù)。AOPP患者認(rèn)知功能損傷程度與中毒程度密切相關(guān)，中毒越輕，認(rèn)知功能損傷越輕微，恢復(fù)越好。