張翠萍 劉 銳 張 婷

尿毒癥屬于臨床常見病，為終末期腎功能衰竭的主要表現(xiàn)，典型癥狀以疲乏無力、水腫、食欲減退為主，是因?yàn)槿梭w腎臟無法排出代謝廢物及多余的水分所致[1]。現(xiàn)階段，血液透析能夠有效治療尿毒癥，可幫助患者有效清除體內(nèi)多余水分、代謝廢物，進(jìn)而幫助患者平衡水電解質(zhì)及酸堿，并促使腎功能得到良好恢復(fù)[2]。但長(zhǎng)時(shí)間的血液透析極易加重患者身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)因?yàn)楦甙旱闹委熧M(fèi)用而加重患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，降低患者自我效能感，影響其生存質(zhì)量[3]?；诖?，血液透析治療尿毒癥患者過程中輔以一種高效的護(hù)理干預(yù)措施來幫助患者改善預(yù)后，顯得尤為關(guān)鍵。由美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的PDCA循環(huán)管理法，是現(xiàn)代臨床中一種新型的護(hù)理干預(yù)措施，包括P(計(jì)劃)、D(實(shí)施)、C(檢查)、A(處理)四個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)步驟環(huán)環(huán)相扣且不斷循環(huán)往復(fù)，通過持續(xù)不斷的改進(jìn)來增強(qiáng)患者自我效能感，提高患者生存質(zhì)量及滿意度[4]。本研究以113例尿毒癥血液透析患者作為觀察對(duì)象，著重探討分析了PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，以供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2018年2—8月收治113例尿毒癥血液透析患者。通過單位醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。納入條件：通過血生化檢驗(yàn)，確定為尿毒癥；持續(xù)血液透析>3個(gè)月；知情同意且自愿參與，已經(jīng)簽署研究同意書。排除條件：精神系統(tǒng)疾病、臨床資料缺失、高血壓、糖尿病、非自愿參與、體位性低血壓患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組57例和觀察組56例，觀察組男12例，女45例；年齡39～70歲，均齡54.3±5.9歲；病程1～7年，平均3.1±0.8年。對(duì)照組男10例，女46例；年齡39～73歲，均齡54.5±5.5歲；病程1～5年，平均2.8±0.7年。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

給予對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括必要的體征監(jiān)測(cè)、病情變化觀察、簡(jiǎn)單的知識(shí)講解以及內(nèi)瘺防治等等。心理干預(yù):指導(dǎo)家屬讓患者保持平和、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；鼓勵(lì)患者積極參與社區(qū)活動(dòng)，外出散步，以提高身體抵抗免疫力；在病情允許的情況下，可鼓勵(lì)患者做一些輕體力活的家務(wù)勞動(dòng)，比如洗碗、掃地等，以此來擺脫外在環(huán)境對(duì)患者的不良影響，增強(qiáng)治愈信念，加快疾病康復(fù)進(jìn)程。飲食干預(yù)：指導(dǎo)家屬督促患者合理科學(xué)飲食，嚴(yán)控水、鈉、鹽的攝入量，日常飲食保證少鹽、低脂，可多攝入動(dòng)物優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，禁止高鉀、豆制品食物；血透會(huì)大量丟失水溶性維生素，需叮囑患者多攝入綠色果蔬、谷類食物。鉀攝入量<2 g/日，血鉀過高時(shí)，禁止攝入榨菜、蘑菇、紅棗等含鉀食物，禁止攝入動(dòng)物肝臟等高磷食物。若是患者尿量>1000 ml/日，水腫不明顯，可每日給予2～4 g少鹽飲食；若尿量<500 ml/日，伴有水腫、血壓過高，鈉攝入量每日不得超過2 g；嘔吐惡心、腹瀉者適量補(bǔ)鈉。水?dāng)z入量取決于患者尿量，尤其是少尿者，水?dāng)z入量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管控。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)，具體如下:

1.2.1 P階段 收集患者一般人口學(xué)資料，調(diào)查患者家庭背景，全方位評(píng)估患者身心情況，找出需要改善的患者自我效能、生活質(zhì)量、滿意度，并查找解決方法，為制定合理有效的家庭護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1.2.2 D階段 隨訪觀察患者期間，主動(dòng)將相關(guān)護(hù)理計(jì)劃告知患者以及患者家屬，使其明白護(hù)理流程、目的，贏得患者及其家屬的信任、支持、配合。家庭護(hù)理干預(yù)具體內(nèi)容包括:

(1)自我干預(yù)：指導(dǎo)患者、患者家屬正確監(jiān)測(cè)心率、血壓、體重、體溫、尿量，并親身示范指導(dǎo)、講解；詳細(xì)記錄每日服用藥物時(shí)間以及應(yīng)用量，同時(shí)教會(huì)正確判斷有無水腫或者是水腫嚴(yán)重程度，進(jìn)而為合理調(diào)整進(jìn)水量以及用藥方案提供依據(jù)；充分發(fā)揮家屬監(jiān)督作用，保證患者定量定時(shí)用藥，期間禁止隨意增加減用藥量或私自停藥、換藥，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。日常生活期間，囑咐患者做好防寒保暖措施，以防受涼感冒，避免病情進(jìn)一步加重。

(2)家庭支持與社會(huì)支持：將血液透析知識(shí)、尿毒癥知識(shí)詳細(xì)告知于患者及其家屬，提高其認(rèn)知程度，鼓勵(lì)家屬積極參與到活動(dòng)中來，良好掌握患者心態(tài)變化，主動(dòng)關(guān)心、照顧患者，讓患者感受到家人的溫暖、重視，以此來穩(wěn)定其心理情緒。除此之外，鼓勵(lì)親朋好友主動(dòng)與患者交流、交心，進(jìn)一步提高患者治愈信念。

(3)瘺管護(hù)理：血透前清潔手臂，血透后局部皮膚禁止與水接觸，第2天再給予熱敷；不得壓迫瘺側(cè)肢體，穿寬松衣服，以免管道彎曲；叮囑患者、家屬每日重點(diǎn)觀察管道有無出血、雜音，如果無雜音，或者是疼痛不耐受，囑咐其盡快入院處理。彈性繃帶保護(hù)瘺側(cè)肢體免受損傷。

(4)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：以患者實(shí)際身體狀況，為患者制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，比如跳交誼舞、慢跑、游泳、健身操等，每日1～2 h；讓患者、患者家屬深入了解低血糖危害，比如多汗、頭痛等，囑咐患者外出活動(dòng)時(shí)隨身攜帶巧克力或糖果，以防低血糖；待到患者病情以及并發(fā)癥良好控制之后，讓患者明白合理飲食、科學(xué)鍛煉對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的意義，并鼓勵(lì)條件良好的患者選購(gòu)快速血糖監(jiān)測(cè)儀。

1.2.3 C階段 動(dòng)態(tài)隨訪患者，了解護(hù)理計(jì)劃實(shí)施過程中患者遇到的困難，及時(shí)幫助患者解決；與此同時(shí)，密切觀察患者病情變化，評(píng)估患者身心健康水平，做好相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。

1.2.4 A階段 收集患者及其家屬提出的意見或建議，分析護(hù)理計(jì)劃的不足之處，并加以完善、改進(jìn)、優(yōu)化，然后將改進(jìn)之后的護(hù)理計(jì)劃納入下一次循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后采用一般自我效能感量表(GSES)[5]評(píng)價(jià)患者自我效能感，包括10個(gè)條目，結(jié)合likert4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，不正確記1分、部分正確記2分，大部分正確記3分、完全正確記4分。總分越高，自我效能感越強(qiáng)、越好。②干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)估采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表[6]，包括生理職能、生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、活力、總體健康，各項(xiàng)滿分100分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。③患者滿意度調(diào)查以本院自擬問卷為主，包括非常滿意85～100分、基本滿意60～84分、不滿意0～59分3個(gè)等級(jí)，總分100分，總滿意度=非常滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較 兩組護(hù)理干預(yù)前自我效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組護(hù)理干預(yù)后自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較(分)

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討 論

尿毒癥的發(fā)生是因?yàn)槿梭w腎臟功能失衡而難以將體內(nèi)堆積的廢物排出體外[7]。血液透析是目前臨床治療尿毒癥的有效手段[8]。但是長(zhǎng)時(shí)間的血液透析容易給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響，十分不利于疾病轉(zhuǎn)歸?；诖耍和肝鲋委熌蚨景Y患者過程中，臨床還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以加快患者康復(fù)進(jìn)程，提高其生存質(zhì)量。PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)是現(xiàn)代臨床中一種新型的護(hù)理模式，通過PDCA四個(gè)階段的不斷循環(huán)，找出其中的護(hù)理問題并予以改進(jìn)、優(yōu)化、完善，以此來達(dá)到護(hù)理目的，贏得患者青睞[9]。PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)模式下，要求護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理計(jì)劃一步一步展開，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作，主動(dòng)與患者及其家屬交流，指導(dǎo)家屬密切配合，重視患者身心變化，通過針對(duì)性心理疏導(dǎo)以及相關(guān)知識(shí)的講解來提高患者治愈信念，提高患者治療積極性[10]。結(jié)果觀察組護(hù)理干預(yù)后自我效能GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)有助于尿毒癥血液透析患者自我效能感進(jìn)一步增強(qiáng)。PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)模式下，要求護(hù)理人員嚴(yán)格指導(dǎo)家屬督促患者日常飲食、運(yùn)動(dòng)，同時(shí)說明護(hù)理干預(yù)流程、目的，讓患者及其家屬引起重視，進(jìn)而自覺糾正不良行為，積極采納有利于身心健康的行為，結(jié)果觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)有助于尿毒癥血液透析患者改善生存質(zhì)量。心理干預(yù)、家庭支持與社會(huì)支持，充分體現(xiàn)出了人性化關(guān)懷，溫暖了患者內(nèi)心，消除了患者不良心理情緒，進(jìn)而贏得了患者好感，拉近了護(hù)患之間的距離[11]，故而觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此證實(shí)了PDCA循環(huán)式家庭護(hù)理干預(yù)的可行性。