張 倩 盧瑞杰 王新露

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是收治危急重癥的科室,由于ICU患者病情嚴(yán)重,需要進(jìn)行各種插管操作,增加ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致ICU多重耐藥菌(Multidrug Resistant Organism,MDROs)檢出率日益增加[2]。MDROs是指臨床上對(duì)3類或以上的抗生素同時(shí)產(chǎn)生耐藥性的病原菌,該類病原菌耐藥性嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)無抗生素可用,給患者臨床治療帶來重大的挑戰(zhàn)[3]。積極預(yù)防ICU患者醫(yī)院感染及MDROS發(fā)生對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù),保障患者醫(yī)療安全有積極的意義。閉環(huán)管理是一種既關(guān)注前瞻性控制,也注重事后分析,將結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果有機(jī)結(jié)合的管理方法[4]。隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展,利用信息化實(shí)施醫(yī)療管理已成為醫(yī)院管理的重要手段[5]。本研究探討基于網(wǎng)絡(luò)信息化設(shè)計(jì)閉環(huán)感控管理系統(tǒng)及閉環(huán)感控醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)對(duì)ICU患者實(shí)施院感管理,并獲得理想的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分別于閉環(huán)管理實(shí)施前(2018年1—12月)及實(shí)施后(2019年1—12月)各選取ICU患者121例及125例。納入條件： 患者為原發(fā)病3 d內(nèi),且同時(shí)合并兩種或以上內(nèi)臟器官損傷,以內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)為主；患者及其家屬知情同意,愿意配合研究。排除條件：入院后立即死亡；合并多器官功能損傷；合并肺性腦病、肝性腦病、肝腎綜合征、心腦綜合征及慢性氣管衰竭代償?shù)燃膊?。?shí)施前：男61例,女60例；年齡18～73歲,平均48.2±5.7歲；原發(fā)疾病：腦出血28例,腦梗死22例,腦外傷20例,心肌梗死11例,農(nóng)藥中毒15例,呼吸衰竭15例,重癥胰腺炎10例；實(shí)施后：男62例,女61例；年齡18～75歲,平均48.7±5.4歲；原發(fā)疾?。耗X出血27例,腦梗死23例,腦外傷22例,心肌梗死12例,農(nóng)藥中毒14例,呼吸衰竭16例,重癥胰腺炎11例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

閉環(huán)管理實(shí)施前(2018年1—12月)行ICU病房常規(guī)護(hù)理管理,并對(duì)患者做好常規(guī)感染預(yù)防控制干預(yù),定期對(duì)ICU病房護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),實(shí)施質(zhì)量控制檢查,定期進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)量考核。2019年1—12月應(yīng)用閉環(huán)管理模式對(duì)ICU患者實(shí)施管理,具體措施如下：

1.2.1 閉環(huán)院感管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì) 閉環(huán)管理是基于閉環(huán)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)及綜合管理控制形成的現(xiàn)代醫(yī)院管理方法。閉環(huán)院感管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是基于SQL Server 2010數(shù)據(jù)庫,包括院感判別數(shù)據(jù)庫、醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)據(jù)庫及其他記賬數(shù)據(jù)庫。閉環(huán)院感管理系統(tǒng)主要有MDROs判別標(biāo)準(zhǔn)、MDROs監(jiān)測(cè)范圍、藥品代碼庫、護(hù)理項(xiàng)目代碼庫、操作法代碼庫等,其操作系統(tǒng)為Window 2010 Server服務(wù)器,可與局域網(wǎng)連接,其系統(tǒng)客戶端由護(hù)士站臺(tái)式電腦客戶端、平板電腦移動(dòng)客戶端或安卓系統(tǒng)手機(jī)客戶端組成。每個(gè)主診醫(yī)生和值班責(zé)任護(hù)士各配備1個(gè)移動(dòng)客戶端,護(hù)士可通過驗(yàn)證碼進(jìn)行身份識(shí)別及醫(yī)囑驗(yàn)證,從而確保護(hù)理操作準(zhǔn)確,見圖1。

圖1 MDROs感染閉環(huán)院感管理系統(tǒng)

1.2.2 閉環(huán)院感管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用

(1)MDROs判別：設(shè)定MDROs監(jiān)測(cè)內(nèi)容及判斷規(guī)則,由醫(yī)院感染管理部門與檢驗(yàn)科共同制定ICU醫(yī)院感染及MDROs判別標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)范圍,檢驗(yàn)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別、篩查、標(biāo)記目標(biāo)MDROs,同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成報(bào)告單,并在報(bào)告單上標(biāo)注醒目的“MDROs”,從而減少人為操作引起的差錯(cuò)。

(2)隔離醫(yī)囑錄入：ICU醫(yī)生工作站與檢驗(yàn)科系統(tǒng)相連,系統(tǒng)一旦收到目標(biāo)性MDROs信息時(shí)會(huì)自動(dòng)將信息傳送至醫(yī)生端,醫(yī)生隨即下達(dá)隔離長(zhǎng)期醫(yī)囑,并在該患者各種申請(qǐng)單上標(biāo)注醒目的“MDROs”標(biāo)注,若患者后續(xù)細(xì)菌檢驗(yàn)中連續(xù)2次未檢出MDROs,則可取消隔離長(zhǎng)期醫(yī)囑及各項(xiàng)隔離措施。

(3) MDROs上報(bào)與追蹤改善：一旦發(fā)現(xiàn)MDROs,責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)通過閉環(huán)院感管理系統(tǒng)上報(bào)病例,并要求科室在24 h內(nèi)完成初步原因分析及討論,護(hù)理部接收到MDROs信息平臺(tái)短信提醒后,由護(hù)理部、感染科、ICU、檢驗(yàn)科等科室護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)士組成MDROs追蹤管理小組,MDROs管理小組結(jié)合醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理制度、預(yù)防MDROs集束化防范策略及實(shí)施細(xì)則、預(yù)防MDROs質(zhì)量追蹤表、預(yù)防MDROs監(jiān)測(cè)指標(biāo)等工具,并結(jié)合患者實(shí)際情況分析ICU患者M(jìn)DROs發(fā)生根本原因,并分析如何改善,為ICU預(yù)防MDROs提出可行的指導(dǎo)意見,并在24 h內(nèi)完成對(duì)該科室MDROs分析,組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)MDROs防控知識(shí),吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并按專家給予的指導(dǎo)意見落實(shí)改進(jìn)措施。(4)閉環(huán)管理質(zhì)量控制：MDROs追蹤管理小組結(jié)合MDROs?？铺攸c(diǎn),分析ICU護(hù)士預(yù)防MDROs培訓(xùn)及考核是否到位,是否落實(shí)對(duì)MDROs高風(fēng)險(xiǎn)人群督導(dǎo),對(duì)于上季度上發(fā)生的院內(nèi)感染,其相應(yīng)改進(jìn)措施是否落實(shí)到位。在質(zhì)控督促結(jié)束后,將當(dāng)日質(zhì)控管理人員集中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋,由護(hù)理部對(duì)當(dāng)日ICU院感質(zhì)控存在的問題進(jìn)行匯總及現(xiàn)場(chǎng)反饋,并提出改進(jìn)措施,病區(qū)根據(jù)患者指導(dǎo)意見落實(shí)改進(jìn)措施,并將本季度存在的問題進(jìn)行持續(xù)追蹤,以達(dá)到防控MDROs的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄實(shí)施前后患者隔離醫(yī)囑、床尾標(biāo)識(shí)、腕帶標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、防護(hù)箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設(shè)備消毒、環(huán)境物品消毒執(zhí)行情況。執(zhí)行率=執(zhí)行例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(2)感染情況：記錄兩組ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率。

(3)醫(yī)療不良事件：包括醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、報(bào)告書寫錯(cuò)誤。

(4)滿意率：記錄實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率,包括對(duì)護(hù)理服務(wù)流程、健康教育落實(shí)率、護(hù)理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行等方面,每方面包含滿意、一般、不滿意3個(gè)選項(xiàng),患者可根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后ICU患者醫(yī)囑執(zhí)行情況比較

實(shí)施后ICU患者隔離醫(yī)囑、床尾標(biāo)識(shí)、腕帶標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、防護(hù)箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設(shè)備消毒、環(huán)境物品消毒等防控措施落實(shí)率高于實(shí)施前(P<0.05),見表1。

表1 實(shí)施前后ICU患者醫(yī)囑執(zhí)行情況比較

2.2 實(shí)施前后ICU患者感染情況及醫(yī)療不良事件情況比較

實(shí)施后ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05),見表2。

表2 實(shí)施前后ICU患者感染情況及醫(yī)療不良事件情況比較

注*為校正卡方值。表中()內(nèi)數(shù)據(jù)為百分率(%)。

2.3 實(shí)施前后ICU患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較

實(shí)施后ICU患者對(duì)護(hù)理服務(wù)流程、健康教育落實(shí)率、護(hù)理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行滿意率高于實(shí)施前(P<0.05),見表3。

表3 實(shí)施前后ICU患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較

3 討 論

近年由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致MDROs的檢出率日益增高,MDROs引起的感染具有難治性、復(fù)雜性等特點(diǎn),其致死率遠(yuǎn)高于敏感性菌株[6]。ICU患者由于病情嚴(yán)重,需要進(jìn)行各種侵入性操作,需要預(yù)防應(yīng)用抗生素,加之患者免疫功能低下,導(dǎo)致患者M(jìn)DROs感染率高于其他科室[7]。因此采取積極有效的方式對(duì)ICU患者實(shí)施MDROs管理將有助于降低MDROs感染率,改善患者預(yù)后。在MDROs院感管理中,明確MDROs判斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)范圍將有助于臨床及時(shí)作出診斷,及時(shí)告知住院患者M(jìn)DROs感染信息是預(yù)防控制的前提,而患者宣教、接觸隔離、手衛(wèi)生等措施將可降低MDROs傳播[8-9]。研究指出[10],對(duì)MDROs感染患者采取嚴(yán)格的隔離措施,可避免感染擴(kuò)散,降低MDROs感染發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)[11],通過建立系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化管理平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院感染管理,能有效提高患者院內(nèi)感染及MDROs檢出率,降低MDROs遲報(bào)率,可顯著提高各項(xiàng)防控措施落實(shí)率。本研究基于信息化管理平臺(tái)設(shè)計(jì)閉環(huán)管理模式,包括各子系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交互、功能劃分、提醒標(biāo)注、流程協(xié)同等環(huán)節(jié),研究結(jié)果顯示,實(shí)施后ICU患者隔離醫(yī)囑、床尾標(biāo)識(shí)、腕帶標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生、防護(hù)箱、健康宣教、床邊手消毒、黃垃圾袋、儀器設(shè)備消毒、環(huán)境物品消毒等防控措施落實(shí)率高于實(shí)施前,且實(shí)施后ICU醫(yī)院感染率、MDROs發(fā)生率、醫(yī)療不良事件發(fā)生率低于實(shí)施前,表明閉環(huán)管理模式能有效提高ICU患者院感防護(hù)措施執(zhí)行率,降低MDROs發(fā)生率?？紤]可能閉環(huán)院感管理系統(tǒng)采用信息化手段及閉環(huán)管理模式,在患者入住ICU期間,系統(tǒng)能以客觀醫(yī)院目標(biāo)性MDROs判別標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)范圍為基礎(chǔ),可動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地將隔離信息傳遞至醫(yī)生工作站,有助于臨床醫(yī)生及感控人員在患者診療環(huán)節(jié)實(shí)施有效的隔離措施,從而有效預(yù)防MDROs發(fā)生[12-15]。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施后ICU患者對(duì)護(hù)理服務(wù)流程、健康教育落實(shí)率、護(hù)理環(huán)境、醫(yī)囑執(zhí)行滿意率高于實(shí)施前(P<0.05),表明閉環(huán)管理模式能有效提高ICU患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。考慮可能由于MDROs防控由多個(gè)部門完成,采取信息化閉環(huán)管理模式能有效梳理感染過程各個(gè)節(jié)點(diǎn),明確各部門職責(zé),使業(yè)務(wù)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)能有效、實(shí)時(shí)開展,提高了各部門間團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,確保MORDs防控過程實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),從而提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的 滿意率[16-18]。

綜上所述,閉環(huán)管理模式實(shí)現(xiàn)了MDROs防控流程落實(shí)、節(jié)點(diǎn)監(jiān)控,結(jié)合信息化手段,確保了各部門信息互通,提高了信息傳遞有效性、實(shí)時(shí)性,規(guī)范了醫(yī)院感染控制流程,確保了醫(yī)療服務(wù)環(huán)境穩(wěn)定,提高ICU病房隔離防控措施落實(shí)效果,從而降低患者醫(yī)院感染率及MDROs發(fā)生率,提高患者對(duì)護(hù)理滿意率。