張紅偉

腦梗死后由于高位中樞受損,低位中樞主動控制能力減弱,致使機體肌力下降、平衡能力下降、重心偏移、上下肢屈肌群與伸肌群的肌張力增高,且由于患者中樞神經(jīng)元和腦血管受損,代償功能重塑不完全,增加患者認知功能、記憶力、視空間與執(zhí)行空間、語言功能、注意力等功能障礙[1]。早期介入康復(fù)訓(xùn)練可重建受損功能,促進患者回歸社會和家庭。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練項目單一和訓(xùn)練療程較長,其臨床效果局限性較大[2]。經(jīng)顱直流電刺激是通過直流電微弱作用在大腦皮層,改善神經(jīng)細胞膜電位電荷分布,通過極化作用增強腦部無創(chuàng)興奮性,調(diào)控大腦功能作用[3]。MOTOmed智能訓(xùn)練器系統(tǒng)觸發(fā)關(guān)節(jié)和皮膚的感受器,誘發(fā)大腦中樞傳出性活動,促進大腦皮質(zhì)功能重建,預(yù)防肌肉萎縮和肢體痙攣等綜合征發(fā)生[4]。因此,本研究探討經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合MOTOmed智能訓(xùn)練器對腦梗死患者認知功能和肢體綜合運動功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至2019年6月醫(yī)院收治的119例腦梗死患者,納入條件：經(jīng)影像檢查符合腦梗死診斷標準；首次發(fā)??；改良Ashworth評級≤2級。排除條件：合并嚴重認知功能障礙、阿爾茨海默??；合并嚴重肺氣腫、心肌梗死、心絞痛等疾病[3]。按照性別、年齡、病程、受教育年限匹配的原則分為觀察組59例和對照組60例,觀察組：男29例,女30例；年齡45～61歲,平均49.67±8.03歲；平均病程18.03±5.03 d；平均受教育年限10.02±2.86年。對照組：男31例,女29例 ；年齡46～63歲,平均50.13±9.11歲；平均病程18.01±5.11 d；平均受教育年限10.21±2.91年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)被動康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 實施經(jīng)顱直流電刺激配合MOTOmed智能訓(xùn)練器康復(fù)訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下：

(1)經(jīng)顱直流電刺激訓(xùn)練：采用R30 MagPro型智能經(jīng)顱電刺激儀,以及YRD EE型誘發(fā)電位檢測儀,參照患側(cè)腕部電極放置YRD惰性液態(tài)冷卻圓形線圈,在患者偏癱對側(cè)M1區(qū)進行最大強度單脈沖刺激,反復(fù)刺激15次。標記并記錄可誘發(fā)患側(cè)最穩(wěn)定和最大的運動電位位置,作為刺激熱點。刺激結(jié)束后再采用Brain Stimulator治療儀,將陽極和陰極分別置于患者顱部前額葉背外側(cè)和前額葉,粘貼4.5 cm×5.5 cm尺寸的等滲水明膠海綿電極貼,前額葉處粘貼陽性電極,前額葉背外側(cè)粘貼陰性電極,設(shè)置刺激電流量為1.1 mA,單次刺激20 min，連續(xù)治療4周[4]。注意事項：電極與皮膚接觸的蹭電布應(yīng)保持濕潤,必要時可涂抹適量耦合劑；與皮膚接觸面應(yīng)為蹭電布較厚一面；正負電極粘貼位置應(yīng)正確,刺激階段應(yīng)注意儀器提示和患者主觀感受。

(2)MOTOmed智能訓(xùn)練器：對肢體偏癱所致無法主動運動患者采用MOTOmed智能訓(xùn)練器,初期可調(diào)至被動運動模式,在治療師的指導(dǎo)和協(xié)助下,進行屈伸主運動訓(xùn)練、屈伸被動運動訓(xùn)練、屈伸主動運動訓(xùn)練、抗痙攣運動訓(xùn)練,訓(xùn)練過程中穿戴Athos智能傳感運動服[5],反饋肌纖維的電信號記錄肌張力,并針對性實施反向運動,待坐位平衡達到1級動態(tài)平衡時,即可協(xié)助患者進行下肢MOTOmed智能訓(xùn)練器,訓(xùn)練期間可由1名護理人員觀察雙下肢肌力情況,同時指導(dǎo)雙下肢用力平衡。整體訓(xùn)練過程采取間歇訓(xùn)練法,以患者感覺疲勞為間歇緩解時間,次日運動量根據(jù)當日反應(yīng)進行調(diào)整,每日1次,單次時間20 min,連續(xù)訓(xùn)練4周[6]。注意事項:切勿屏氣訓(xùn)練,避免肺泡破裂和損傷呼吸肌肉；勿過度牽拉,避免損傷肌筋膜；訓(xùn)練過程中應(yīng)全神貫注,避免與其他患友聊天和競賽；訓(xùn)練過程中出現(xiàn)頭暈、心悸等不適癥狀應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

(1)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定,該量表主要評估患者抽象力、定向力、注意力、記憶力、語言功能、命名力、視空間與執(zhí)行空間,各方面采用1～5分評價,各方面得分相加即為總分,滿分30分,≥26分說明患者認知功能正常,分數(shù)越高說明認知功能越好。

(2)運動功能恢復(fù)情況：采用Fugl-Meyer運動功能評價量表(FMA)評定,主要評定上下肢運動功能,其中上肢66分、下肢34分,總分0～100分,總分越高說明患者上肢和下肢運動功能恢復(fù)越好,總分<50分為I級嚴重運動障礙；50～84分為II級明顯運動障礙；85～95分為III級中度運動障礙；96～99分為輕度運動障礙,100分為無障礙[7]。

(3)平衡能力：采用Berg平衡量表(BBS)評定,該量表包括由坐到站、獨立站立、由站到坐、獨立坐、閉眼站立、床-椅轉(zhuǎn)移、站立從地上拾物、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、轉(zhuǎn)身一周、轉(zhuǎn)身向后看、雙足前后站、雙足交替踏、單腿站立14項,各項評分0～4分按由低到高評價,總評分范圍為56分,評分越低說明平衡功能障礙越嚴重。

(4)日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)(BI)評價,該量表包括大便、小便、小便、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡10項,總分0～100分,分數(shù)越高說明功能損害越輕,對家屬和護理人員依賴越少,其中≤40分為重度損害,完全依賴;41～60分為中度損害,部分依賴,≥61分為輕度損害,幾乎不依賴[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者MoCA量表評分比較

觀察組患者MoCA量表各方面評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者MoCA量表評分比較(分)

2.2 兩組患者FMA,BBS,BI評分比較 觀察組患者FMA,BBS,BI評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者FMA,BBS,BI評分比較(分)

3 討 論

腦梗死為腦血管病變的急性發(fā)作,壞死灶可影響患者精神活動、思維及記憶力等認知功能障礙,除此之外,高級中樞的功能障礙影響肢體的協(xié)調(diào)和支配能力[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn),患者早期實施康復(fù)訓(xùn)練,可增強神經(jīng)傳感器接受性沖動,刺激大腦皮層功能重塑性,改善患肢功能和日常生活能力。傳統(tǒng)臨床康復(fù)訓(xùn)練主要采用作業(yè)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練,臨床效果不夠顯著[10]。

經(jīng)顱直流電刺激通過微弱電流刺激大腦皮層,改善神經(jīng)細胞電位電荷分布,使其大腦皮層產(chǎn)生去極化或超極化,且該技術(shù)為非侵入性療法,其中陽性電極可增強神經(jīng)元去極化,降低神經(jīng)元動作電位閾值,增強大腦皮層興奮性,而陰性電極可增強神經(jīng)元超極化,提高神經(jīng)元動作電位閾值,控制大腦皮層興奮性,調(diào)控大腦功能[11]。除此之外,經(jīng)顱直流電刺激可作用于額葉,促進局部血液循環(huán),控制疼痛效果和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌,刺激腦區(qū)相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)功能,增強認知功能[12]。而MOTOmed智能訓(xùn)練器通過對關(guān)節(jié)、皮膚深淺感受器的傳入,及大腦中樞運動信息的傳出,重建大腦皮質(zhì)功能[13],促進運動功能重新恢復(fù),改善肌肉萎縮和肢體痙攣,避免廢用綜合征發(fā)生,且MOTOmed智能訓(xùn)練器中主動訓(xùn)練可刺激向心端和遠心端沖動,增強局部神經(jīng)元活躍、恢復(fù)及新陳代謝,保持肢體正常生理解剖結(jié)構(gòu),促進功能代償技能,使得患者有意識的參與主動訓(xùn)練,加速功能恢復(fù)[14]。除此之外,MOTOmed智能訓(xùn)練器設(shè)計包括前后雙向自動安全停止裝置,訓(xùn)練過程中,當生物反饋功能接受肌肉痙攣信號時,可暫停電機工作,直至反饋痙攣信號停止而繼續(xù)進行訓(xùn)練,且該訓(xùn)練器可視界面可全面顯示訓(xùn)練狀態(tài)、運動參數(shù)等上下肢運動負荷分配狀態(tài),提高訓(xùn)練配合安全性和舒適性[15]。結(jié)果顯示,觀察組患者MoCA評分高于對照組(P<0.05)；觀察組患者FMA，BBS，BI評分高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,腦梗死患者應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合MOTOmed智能訓(xùn)練器,可有效促進神經(jīng)元代償功能重建,改善上下肢運動功能和認知功能，促進患者盡快回歸社會和家庭。