楊春花 何偉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程處，江蘇南京 210029)

公立醫(yī)院績效考核是黨中央、國務(wù)院實施健康中國戰(zhàn)略，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點和立足點，統(tǒng)籌和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2019 年，國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，用統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一指標、統(tǒng)一標準對全國范圍內(nèi)2 398 家公立醫(yī)院進行了綜合分析和排名比較，初步構(gòu)建了績效考核指標體系、標準化支撐體系、國家級和省級績效考核信息系統(tǒng)。自2019 年1月16 日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》），國家三級公立醫(yī)院績效考核例行開展正式拉開序幕。三級公立醫(yī)院績效考核工作主要針對醫(yī)院規(guī)范化管理，充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，將結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、財政投入、經(jīng)費核撥等的重要依據(jù)。同時與醫(yī)院評審評價、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)及各項評優(yōu)評先工作緊密結(jié)合，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[1]。

長期以來，我國公立醫(yī)院績效考核體系并不完善，內(nèi)容單一，多為部分社會指標，過度重視經(jīng)濟效益?！兑庖姟返陌l(fā)布明確了公立醫(yī)院績效考核的重要性，并將通過加強考核工作來推動公立醫(yī)院改革。“考核”中涉及的所有條款均未給出“達標線”或“評分細則”，26 個“考核”指標由國家監(jiān)測，直接抓取，其余指標則如實上傳，后期會有對上傳數(shù)據(jù)或材料的溯源性復(fù)核。因此，上報數(shù)據(jù)、材料均具備一定的可靠性。三級公立醫(yī)院績效考核中涉及醫(yī)療設(shè)備管理部門的是“12.大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制”這一條款，該條款區(qū)別于三級醫(yī)院評審中的范圍廣、規(guī)模粗放，而轉(zhuǎn)向質(zhì)量優(yōu)先、管理精細[2]。本文將結(jié)合所在醫(yī)院的實踐及《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》2019 版、2020版中所涉及條款，詳述公立醫(yī)院績效考核如何助推醫(yī)療設(shè)備高質(zhì)量管理常態(tài)化。

1 建立醫(yī)院內(nèi)部考核機制

《意見》下發(fā)后，醫(yī)院層面高度重視，立即成立了“三級公立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)組”和“工作小組”。由院黨委書記、院長直接擔(dān)任組長和副組長，下設(shè)考核辦公室，成員為各職能部門負責(zé)人，見圖1。各分管院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量、運行效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4 個小組組長，各職能部門指定專人具體負責(zé)指標數(shù)據(jù)。2020 年起，醫(yī)院質(zhì)量管理部門增設(shè)績效考評中心，全面精細化管理績效考核工作。

臨床醫(yī)學(xué)工程部門組織管理小組開會討論，本著實事求是、查漏補缺、持續(xù)改進的原則，逐條分析對口條款，制定上傳材料清單，形成上傳材料統(tǒng)一歸口，避免每年上傳材料統(tǒng)計口徑不一致的情況。

圖1 醫(yī)院“三級公立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)組”和“工作小組”布局

為保證績效考核促進醫(yī)院管理持續(xù)規(guī)范化，醫(yī)院定期組織召開績效考核持續(xù)改進協(xié)調(diào)會，每個績效考核工作小組會根據(jù)上一年度的評分情況，梳理各部門的扣分情況，包括所有扣分項目、扣分最多項、扣分原因分析，制定如何進行持續(xù)改進的計劃（圖2），再按照計劃表中改進落實的時間點，定期進行指標達標情況重新評估，對于未完成的整改指標再上會進行多部門間討論協(xié)調(diào)。

圖2 績效考核持續(xù)改進計劃方案

2 實施績效考核條款細則分析

“12.制定大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制”考核要求，見圖3。該考核條款屬于55 個三級績效考核指標中的僅有的5 個定性指標之一。條款歸口醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門通常為臨床醫(yī)學(xué)工程處、設(shè)備處等。條款指標說明中提出了4 條評價支撐材料內(nèi)容，但強調(diào)4 條評價內(nèi)容是“包括但不限于”，內(nèi)涵是:列出的4 條評價內(nèi)容必須依照實際情況按要點逐條上傳，醫(yī)療單位認為除4 條評價內(nèi)容以外做的突出優(yōu)秀的質(zhì)量管理也可以隨支撐材料上傳。指標說明突出了績效考核的循序漸進、實事求是、持續(xù)改進的精神，重點圍繞“能力、效率、安全和管理”4 個方面的績效評價。

解讀“大型醫(yī)用設(shè)備”條款，其2019 版及2020 版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中都提到了“急救、生命支持類等設(shè)備”，2020 版提及“本考核年度僅提供甲、乙類大型設(shè)備”。我們認為“考核”中的“大型醫(yī)用設(shè)備”包含但不限于“急救、生命支持類設(shè)備”、“2018 版大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄中的甲、乙類大型設(shè)備”、64 排以下CT、SPECT/CT、1.5T 以下MR 等。

圖3 大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制考核條例

2.1 配置合理維修人員和維修場地

配置合理維修人員和維修場地，涉及有毒有害作業(yè)應(yīng)有合適的維修場所和有效防護。該指標主要考核醫(yī)療單位大型設(shè)備維護“能力”，主要體現(xiàn)在維修人員的合理配置、維修場地、崗位分工及有毒有害場所防護措施。臨床醫(yī)學(xué)工程部門作為醫(yī)療單位特別是三級醫(yī)院必不可少的部門，目前還有不少醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療設(shè)備管理部門的建設(shè)不夠重視，甚至還是沒有成體系的醫(yī)工部門[3]。近幾十年來,醫(yī)學(xué)的進步與發(fā)展體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)工程技術(shù)方面尤為突出,主要以產(chǎn)品的方式向臨床醫(yī)護人員提供高科技診療技術(shù)與方法,提高了醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性,保證了醫(yī)療質(zhì)量,拓展了臨床疾病診治的深度和廣度。臨床工程技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分,是臨床不可缺少的重要診治手段。臨床醫(yī)學(xué)工程師更是支持臨床醫(yī)療、保證醫(yī)療質(zhì)量與安全不可缺少的重要成員。

臨床醫(yī)學(xué)工程人員的合理配置是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的重要因素，國內(nèi)外眾多學(xué)者對醫(yī)療機構(gòu)臨床工程人員配置方法進行了大量的研究，主要包括以衛(wèi)生人員數(shù)量按比例配置、以開放床位數(shù)量按比例配置、以醫(yī)療設(shè)備數(shù)量或金額總值按比例配置、以臨床工程部門工作量測算配置等[4]。我院參照了2011 版《三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》，其中明確規(guī)定了綜合醫(yī)院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%，我院在上傳的材料中提供了人員及組織結(jié)構(gòu)圖、人員技術(shù)職稱及崗位分工表。

維修場地是指醫(yī)院為開展醫(yī)療設(shè)備維修，在醫(yī)療設(shè)備管理部門設(shè)置的專用于開展維修工程工作的空間?！翱己恕敝幸筇峁┽t(yī)院房產(chǎn)存檔建筑圖紙，并且標出實際使用面積及能清楚反映場地各工位的實景照片。該類材料一般需要調(diào)取房產(chǎn)檔案圖紙并進行使用功能標注后如實上傳。

職業(yè)防護措施指對環(huán)境有污染或?qū)S修人員有傷害的醫(yī)用設(shè)備，如：放射、核素等相關(guān)大型設(shè)備在維修活動中的防護措施[5]，具體包括：維修水銀血壓計的通風(fēng)櫥、放射類設(shè)備維修人員輻射劑量儀、手持式輻射巡檢儀、鉛屏風(fēng)、鉛衣、鉛簾等輻射防護裝備，上傳材料中需提供防護裝備清單及防護措施說明。

該條款是績效考核質(zhì)量安全大項中最基礎(chǔ)的條款，強調(diào)醫(yī)學(xué)工程部門的基礎(chǔ)建設(shè)和基本配套，能直接、真實地反映醫(yī)療機構(gòu)的大型醫(yī)用設(shè)備維護保養(yǎng)能力，能有力地“敲打”至今仍在醫(yī)工部門建設(shè)方面短腿的醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)工部門的重視程度，從而推動部門建設(shè)發(fā)展[6]。

2.2 急救、生命支持類等設(shè)備的預(yù)防性維護維修計劃

該條款是三級公立醫(yī)院經(jīng)常執(zhí)行但不容易做好的一項。醫(yī)療設(shè)備維修管理工作是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量保證的關(guān)鍵,是醫(yī)療設(shè)備使用完好率的保障,直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。如何為臨床科室提供良好的設(shè)備保障及技術(shù)支持是設(shè)備維修人員工作的重點。醫(yī)療設(shè)備維修工作已不再滿足于“壞了修”,而是應(yīng)“保證設(shè)備安全、有效運行;降低故障率”。預(yù)防性維護維修顯得尤為重要，預(yù)防性維護是周期性地對設(shè)備進行一系列科學(xué)的維護工作，以確保設(shè)備安全地處于最佳工作狀態(tài)，減少故障次數(shù)，減少維修工作量，做到防患于未然，同時還能延長設(shè)備使用壽命，降低維修成本。醫(yī)療機構(gòu)的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備及未納入目錄的其他大型醫(yī)用設(shè)備通常由原廠、第三方或有技術(shù)能力的本院工程人員進行預(yù)防性維護維修保養(yǎng)，并生成工單及報告。醫(yī)療機構(gòu)通常存在的問題有兩方面：①急救、生命支持類等設(shè)備未執(zhí)行預(yù)防性維護維修，大多數(shù)是故障后報修處理；②無預(yù)防性維護維修計劃表。醫(yī)療機構(gòu)需要在每年初統(tǒng)籌制定出大型醫(yī)用設(shè)備及急救、生命支持類設(shè)備預(yù)防性維護維修計劃，并按照此計劃表嚴格執(zhí)行，協(xié)同新增、報廢機制，靈活執(zhí)行計劃表[7]。

2019 年版的三級公立醫(yī)院績效考核手冊中要求只提供“急救、生命支持類等設(shè)備的預(yù)防性維護維修計劃”，2020 年版的考核手冊中則要求“本考核年度僅提供甲、乙類大型設(shè)備預(yù)防性維護維修計劃”。兩個年度的考核手冊指出的醫(yī)療設(shè)備類型不同，體現(xiàn)了“考核”條款的不定性和抽樣性，但隨著“考核”機制的逐年完善，該條款的考核要求趨于重點類醫(yī)療設(shè)備全覆蓋，這類條款范圍的不明確性倒逼醫(yī)療機構(gòu)立即執(zhí)行、持續(xù)改進。

2.3 開展日常保養(yǎng)和維護

開展日常保養(yǎng)和維護，有巡檢、保養(yǎng)、維修等相關(guān)記錄及管理部門對臨床使用部門的監(jiān)管和培訓(xùn)記錄，要求每半年至少1 次。該條款組成有兩部分，前半部分在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中有詳細的要求，一般三級醫(yī)院評審?fù)ㄟ^的該部分均能做到并完整提供。但連續(xù)兩年的績效考核手冊中都提到了“管理部門對臨床使用部門的監(jiān)管和培訓(xùn)記錄要求每半年至少1 次”，我院通過提供日常工作報告、工作月報、月報反映內(nèi)容匯總等支撐材料響應(yīng)了條款中的對臨床使用部門的監(jiān)管。

對臨床使用部門的培訓(xùn)分為安裝后使用培訓(xùn)、日常使用培訓(xùn)及人為故障后使用再培訓(xùn)。安裝后培訓(xùn)要求在設(shè)備到貨驗收時隨驗收報告同時提供1份醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)記錄表，見圖4。記錄表中詳細記錄培訓(xùn)項目、培訓(xùn)目的（填：設(shè)備驗收培訓(xùn)）、實施形式、培訓(xùn)對象、課件目錄、授課人、被培訓(xùn)人員簽字。日常使用培訓(xùn)包括全院范圍的有繼續(xù)教育項目號的醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)、使用科室范圍的培訓(xùn)、原廠工程師授課再培訓(xùn)等，我們的實踐經(jīng)驗體會是：建議每年開展全院范圍的重點醫(yī)療設(shè)備繼續(xù)教育項目培訓(xùn)班兩次，并對培訓(xùn)后進行考核。見圖5。醫(yī)療設(shè)備的故障很多時候是因為人為操作不當(dāng)導(dǎo)致，所以，人為故障后使用再培訓(xùn)必須具體到某個使用人，這樣的具有針對性的故障后再培訓(xùn)才更有意義[8]。

2.4 配置必備的檢測和質(zhì)量控制設(shè)備

圖4 醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)記錄表

圖5 醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)考核結(jié)果

圖6 檢測與質(zhì)量控制設(shè)備

設(shè)備管理部門定期對設(shè)備進行預(yù)防性維護，確保在用設(shè)備完好，有記錄和標識，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。該條款是對前3 個條款中的要求進行“驗收”。條款中所提及的檢測與質(zhì)量控制設(shè)備，見圖6。這些質(zhì)控設(shè)備是醫(yī)院用于對醫(yī)療設(shè)備進行質(zhì)量控制的固定資產(chǎn)[9]，其清單見圖7。沒有質(zhì)控設(shè)備如何進行質(zhì)控，不做質(zhì)控又何談做到確保設(shè)備完好、預(yù)防性維護維修全覆蓋，所以該條款是對前3 個條款的“考核”或“驗收”。條款要求醫(yī)療機構(gòu)裝備完善檢測和質(zhì)量控制設(shè)備，將質(zhì)量控制工作常態(tài)化。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)第二個條款中的“預(yù)防性維護維修計劃表”嚴格執(zhí)行落實計劃條款，通過對大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理以引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)配備人員和設(shè)備來完善培訓(xùn)、維護、監(jiān)管和記錄[10]。

圖7 質(zhì)控設(shè)備清單

3 建議與思考

3.1 充分認識做好績效考核的重要意義

醫(yī)療機構(gòu)需要統(tǒng)一思想、高度重視，充分認識做好公立醫(yī)院績效考核的重要意義[11]。公立醫(yī)院績效考核是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的迫切需要，是深化公立醫(yī)院改革的有力抓手，也是公立醫(yī)院提升內(nèi)涵質(zhì)量的必由之路。做好公立醫(yī)院績效考核，對于建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強和完善公立醫(yī)院管理，堅持公益性，調(diào)動積極性，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率都具有十分重要的意義[12]。

3.2 有力發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用

全國三級公立醫(yī)院績效考核主要針對醫(yī)院的規(guī)范化管理，醫(yī)院管理人員需要轉(zhuǎn)變觀念、主動作為，充分發(fā)揮出績效考核的“指揮棒”作用。臨床醫(yī)學(xué)工程部門要以績效考核為抓手，規(guī)范部門內(nèi)部管理，在管理模式上由粗放的行政化管理向全方位的績效管理轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)工管理質(zhì)量和效率，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙提升[13]。

3.3 建立完善科學(xué)高效的工作機制

臨床醫(yī)學(xué)工程部門需要構(gòu)建科學(xué)高效的長效工作機制，為績效考核的高質(zhì)量開展提供制度保障。強化部門成員責(zé)任分工，推進質(zhì)控工作精細化、常態(tài)化。制定并落實“預(yù)防性維護維修計劃”、“人才梯隊建設(shè)”和設(shè)備使用人員規(guī)范化培訓(xùn)、考核及監(jiān)督制度。將日常工作、階段總結(jié)和持續(xù)改進結(jié)合起來，形成閉環(huán)管理體系，不斷地學(xué)習(xí)、實踐、總結(jié)、提高，把績效考核工作做深、做細、做實[14]。

3.4 將醫(yī)療設(shè)備管理信息化建設(shè)列為“考核”條款

智慧醫(yī)院信息化的建設(shè)包含醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)，加快醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)建設(shè)，將設(shè)備管理與供應(yīng)鏈管理、資金管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理等相關(guān)管理模塊關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的全過程動態(tài)管理[15]。同時，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供決策分析支持，加強經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)分析，用流程、表單和信息化保證醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備正常運行使用[16]。

3.5 思考

三級公立醫(yī)院是社會醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，更是承擔(dān)著對口支援、公益服務(wù)、醫(yī)、教、研等重任。“考核”是動態(tài)的，考核的是結(jié)果，關(guān)注的是過程。醫(yī)療設(shè)備管理部門應(yīng)以高度的責(zé)任感、使命感和緊迫感，積極投身新時期三級公立醫(yī)院績效考核工作，主動迎接變革，積極爭先進位，努力提升醫(yī)院核心競爭力，提高醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細化水平。臨床工程部門更應(yīng)跟上“績效考核”起步的節(jié)奏，乘著醫(yī)改的春風(fēng)，應(yīng)本著實事求是、持續(xù)改進的原則，完善部門建設(shè)，推動醫(yī)療設(shè)備管理高質(zhì)量常態(tài)化發(fā)展。