侯鵬霄 王星

【摘 要】 雌激素受體陽性乳腺癌目前治療都離不開內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療的周期比較長，需要長期服藥，而該治療極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，降低了患者規(guī)范治療的依從性。其中又以類更年期綜合征最常見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此尚無理想的治療手段。王晞星教授通過多年的臨床實踐，辨證施治，將本病分為肝腎陰虛、肝郁火旺、痰熱內(nèi)擾，組方精妙，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;內(nèi)分泌治療; 類更年期綜合征

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0086-03

Professor Wang Xixing Endocrine Therapy of Breast Cancer after Treatment Experience of Menopausal Syndrome

HOU Pengxiao1，2 WANG Xixing3*

1.Shanxi University of Chinese Medicine，Taiyuan 030619 ，China;2.Department of traditional Chinese medicine， Shanxi Provincial Cancer Hospital，Taiyuan 030013，China;3.Shanxi Provincial Hospital of Chinese Medicine，Taiyuan 030602 ，China

Abstract：The current treatment of estrogen receptor-positive breast cancer is inseparable from endocrine therapy，which requires long-term medication due to a relatively long cycle of endocrine therapy.However，this treatment can easily lead to many adverse reactions in patients and reduce their compliance with standard treatment.Among them to kind of menopause synthesis is the most common，modern medicine has no ideal treatment for this.Wang Xixing through many years of clinical practice，professor treats dialectical，the disease can be divided into liver and kidney Yin deficiency，liver depression，the fire，phlegm heat，characteristics，curative effect.

Keywords：Breast Cancer; Endocrine Therapy; Menopausal Syndrome

王晞星教授是全國第四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教師，從事臨床三十余年，在治療乳腺癌內(nèi)分泌藥物治療引起的不良反應(yīng)方面總結(jié)出了自己獨特經(jīng)驗。筆者有幸跟隨王晞星教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其關(guān)于乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征的中醫(yī)辨證及用藥經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 病因病機

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其中60%的患者激素受體陽性[1]，需要接受5～10年的內(nèi)分泌治療[2]。內(nèi)分泌治療通過競爭性抑制雌激素受體，或減少雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，或抑制卵巢功能等方式，使患者體內(nèi)雌激素水平絕對或相對下降?；颊邩O易出現(xiàn)諸如顏面潮紅、烘熱、汗出、乏力、急躁易怒、頭痛、頭暈、失眠、骨質(zhì)疏松等癥狀，統(tǒng)稱為類更年期綜合征。這些不良反應(yīng)是影響患者治療依從性的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)患者的依從性在治療的第四年或第五年降至約50%[3]。

中醫(yī)古籍對此病無明確記載，相關(guān)的描述分散在“臟躁”“百合病”郁癥”“不寐”“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇中。王晞星教授認為，腎、肝、脾三臟的功能失調(diào)是本病的基本病機。腎為先天之本，藏先天之精，主骨生髓。雌激素水平下降為外因引起腎精虧虛，損害先天之本。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生。肝血要依賴腎先天之精的滋養(yǎng)生化，若腎陰不足，則肝失滋養(yǎng)，或肝失疏泄，或肝陽上亢，或肝郁化火，故患者易見情志不暢，抑郁煩躁，頭暈頭痛，胸中煩熱。 肝屬木，克脾土，脾傷則運化無權(quán)。脾為后天之本，腎精有賴脾胃化生之水谷精微的充養(yǎng)，若脾胃虛弱，氣血生化不足 ，肝血腎精無以充養(yǎng) 。腎水虧虛，不能上濟心火，心陰失養(yǎng)，故見顏面潮紅、烘熱汗出。

2 分證論治

2.1 肝腎陰虛 癥見腰膝酸軟、眩暈、耳鳴 、潮熱盜汗、記憶力減退 、舌紅少津 、脈細數(shù)等，同時伴情緒抑郁、胸悶、善太息、乏力、納差等肝郁癥狀。王晞星教授認為本病肝腎陰虛為本，但又多兼見脾胃虛弱之癥，借鑒《醫(yī)宗己任篇》之滋水清肝飲的組方思路，結(jié)合本證的特點，自擬滋水調(diào)肝湯加減治療本病。方中熟地黃、山萸肉滋補肝腎;當歸、白芍養(yǎng)血和血、柔肝斂陰;柴胡疏肝解郁、調(diào)達肝氣，本病又多兼見脾胃虛弱之癥，以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，諸藥合用，共奏滋補肝腎、疏肝補脾之效。

2.2 肝郁火旺 癥見心煩易怒、胸中煩熱、夜寐不寧、眩暈耳鳴、目睛干澀等，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁、養(yǎng)血清熱。方用丹梔逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁、調(diào)達肝氣，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，三者相合，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，為必備之藥組。肝郁血虛時久，生熱化火，加牡丹皮、炒山梔清肝火。

2.3 痰熱內(nèi)擾 癥見心中煩亂、睡眠不安、多夢、悲傷欲哭、性情煩急，甚則言行失常。其與《金匱要略》中之臟躁證類似，多以甘麥大棗湯治之。王晞星教授臨床實踐發(fā)現(xiàn)單用此方，難以奏效。因此類患者雖臨床癥狀與臟躁相類，但病機不同。本證是由肝陰血不足，氣血運行不暢，津液不能輸布，凝而生痰，或肝郁化火，煉液為痰。治以養(yǎng)血平肝、清熱化痰，方用溫膽湯加減。方中竹茹清熱化痰;枳實、陳皮理氣化痰，使氣順則痰消;茯苓健脾利濕，濕去則痰不生;半夏燥濕化痰;石菖蒲、遠志、首烏藤祛痰安神。

3 典型病例

3.1 病案1 患者程某，女，69歲，2010年8月于長治市和平醫(yī)院行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：ER（+），PR（+），HER-2（1+），Ki67（30%）+，E-cad（+），P120（+）。2010年9月起化療6周期?；熃Y(jié)束后口服阿那曲唑。2018年7月2日復(fù)查彩超：左乳切除術(shù)后，左側(cè)胸壁未見明顯異常，右乳未見明顯異常，雙腋下、雙鎖骨區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。2018年11月29日前來就診。初診時，訴左腋下及左乳術(shù)口處發(fā)熱、足心發(fā)熱，口干欲飲，平素急躁易怒，納眠可，大便每日1～2行，質(zhì)可，小便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦細。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，知母10 g，黃柏10 g，百合30 g，生地黃15 g，青蒿30 g，黃芩10 g，浙貝母30 g，蒲公英30 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2019年1月10日，患者口干較前好轉(zhuǎn)，仍有左腋下及左乳術(shù)口處發(fā)熱、足心發(fā)熱，舌紅，苔黃厚，脈細數(shù)。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，秦艽30 g，青蒿30 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。患者之后再診無明顯不適，隨訪。

按語：王晞星教授認為，患者初診左脅肋部發(fā)熱，急躁易怒，口干，肝體陰而用陽，肝陰血虛致肝木不能條達，引起情志不暢，足厥陰肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨之后，故肝郁血虛則脅肋部發(fā)熱、口干。方選丹梔逍遙散加減，運用時加知母、黃柏、百合、生地黃、青蒿、黃芩清熱瀉火涼血而不傷陰，浙貝母、蒲公英消腫散結(jié)，為王晞星教授抗腫瘤常用藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蒲公英揮發(fā)油具有明顯的抗炎活性和抗腫瘤作用[3]。二診患者口干癥狀減輕，故去知母、黃柏、百合、生地黃、浙貝母，仍有足心發(fā)熱，加秦艽清透虛熱，加三棱、莪術(shù)行氣活血，助肝氣條達，終獲良效。

3.2 病案2 患者徐某，女，79歲，2016年5月28日發(fā)現(xiàn)右乳腫物，于山西省人民醫(yī)院行穿刺后病理示：（右乳穿刺）浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：ER80%（++），PR（-），HER-2（2+）。因患者高齡且合并高血壓病、高血脂癥、糖尿病未行手術(shù)治療，予依西美坦內(nèi)分泌治療。2018年1月老伴去世后心情壓抑、悶悶不樂、善太息。2018年6月19日就診時癥見：口干欲飲，口苦，尿急、尿不盡，大便偏干，2日一行，納眠可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒枳實30 g，三棱10 g，莪術(shù)30 g，山慈菇30 g，浙貝母30 g，黃連10 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2018年7月17日，患者情緒較前好轉(zhuǎn)，口干口苦，眼干，雙下肢乏力，頻見肌肉痙攣，大便1～2日一行，質(zhì)稀不成形，小便頻，尿不盡，舌紅，苔少，脈細數(shù)。方藥：熟地黃10 g，山萸肉10 g，當歸10 g，白芍15 g，牡丹皮30 g，梔子10 g，柴胡10 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，炒僵蠶20 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，浙貝母30 g，甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

按語：本病例初診時因情志不暢致肝氣郁結(jié)較病例1為重，故方中加用炒枳實、三棱、莪術(shù)破氣行血，未行手術(shù)治療，故用山慈菇、浙貝母軟堅散結(jié)，黃連、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，增強抗腫瘤作用。二診時患者情緒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)陰虛之象，辨證當屬肝腎陰虛，脾氣虛弱，方用自擬滋水調(diào)肝湯合二至丸加減，口干口苦未減，仍予牡丹皮、梔子，二至丸加強滋補肝腎之效。炒僵蠶解痙祛風(fēng)，繼以蒲公英、白花蛇舌草、浙貝母清熱解毒、化痰散結(jié)。本病例癌毒未清，正氣已虛，王晞星教授治療時扶正與驅(qū)邪并舉，諸癥得平。

3.3 病案3 王某，女，56歲，2016年 1月行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER80%（++），PR（-），HER-2（1+），KI67約10%+。術(shù)后予表柔比星+環(huán)磷酰胺化療4周期，2016年5月結(jié)束化療?？诜舴抑两?，既往診斷為抑郁癥，間斷口服奧氮平、帕羅西汀。2018年2月8日為尋求中醫(yī)治療前來就診。初診時癥見性急易怒、煩躁、善太息、腦鳴、頸部僵硬、周身乏軟，時伴惡心，納眠可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。處方：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，郁金30 g，石菖蒲15 g，丹參30 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，香附10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：服藥30劑后癥狀緩解。其間未來復(fù)診，2018年8月21日復(fù)診癥見：口干口苦、腦鳴、偶反酸、入睡困難、眠淺易醒，納可，大便日2～3次，時干時稀，小便調(diào)，舌紅，苔黃厚，脈細數(shù)。方藥：黃連10 g，竹茹10 g，炒枳實10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，遠志20 g，夜交藤60 g，煅磁石30 g，丹參30 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)15 g，牡丹皮30 g，梔子6 g，浙貝母30 g，天龍10 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。后間斷隨訪，未再次發(fā)作。

按語：本病例初診時辨證為肝郁火旺之證，以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減，郁金、香附、川芎、丹參、炒枳殼行氣理血，助丹梔逍遙散開郁，石菖蒲化濕和胃，合生龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。二診根據(jù)辨證，取溫膽湯清熱化痰之功，加黃連清泄胃火，石菖蒲、遠志、夜交藤、煅磁石清熱化痰、鎮(zhèn)驚安神，薏苡仁、蒼術(shù)健脾利濕以助化痰，牡丹皮、梔子、丹參清熱除煩，浙貝母、天龍解毒散結(jié)。

4 小結(jié)

乳腺癌的內(nèi)分泌治療是激素受體陽性患者綜合治療的重要組成部分，然其不良反應(yīng)較多，影響患者治療。王晞星教授認為，治病必求其本，內(nèi)分泌藥物治療引起的類更年期綜合征癥雖多端，但應(yīng)抓主證，靈活遣方用藥。肝腎陰虛為其基本病機，在此基礎(chǔ)上，或兼脾弱，或兼肝郁火旺，或兼痰熱內(nèi)擾。治療本病應(yīng)當重視滋補肝腎的同時或補脾益氣，或疏肝解郁，或清熱化痰，補腎平肝治其本，解郁化痰治其標，標本兼治，主次分明。同時，王晞星教授強調(diào)，因本病的特殊性，使用補腎藥時應(yīng)避免使用現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實的對雌激素水平有上調(diào)作用的方劑及藥物，如二仙湯、女貞子、旱蓮草、菟絲子等。

參考文獻

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（收稿日期：2020-06-18 編輯：陶希睿）

基金項目：

作者簡介：侯鵬霄 （1982-） ，女，漢族，碩士研究生在讀，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué) （ 腫瘤方向） 。E-mail：544782870@ qq.com

通信作者：王晞星 （1961-） ，男，漢族，碩士，博士生導(dǎo)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤病。E-mail：wangxx315@163.com