和意嫻 劉高 周鷺 蔡恩麗

【摘 要】 缺血性腦卒中吞咽障礙發(fā)病率高，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低、死亡率升高。文章對(duì)缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中醫(yī)、西醫(yī)治療及護(hù)理的研究進(jìn)行綜述，以期為該病的臨床研究和預(yù)防提供參考。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中;吞咽障礙;氣虛血瘀證

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）21-0056-04

缺血性腦卒中，以高發(fā)病率、致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率等特征成為危害人類(lèi)健康的世界重大疾病[1]。據(jù)報(bào)道，缺血性腦卒中吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)22%～65%[2]，因繼發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、噎嗆等并發(fā)癥，其半年內(nèi)死亡率約為33%[3]，是患者病情加重及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。西醫(yī)認(rèn)為是卒中損傷吞咽神經(jīng)系統(tǒng)，而吞咽的解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有異常，屬于口腔、食管運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙[6]。缺血性腦卒中氣虛血瘀證是最常見(jiàn)的中醫(yī)證候類(lèi)型，也最易并發(fā)吞咽障礙[7]。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為其癥狀在舌咽，病位在腦竅，其治療原則為補(bǔ)益氣血、通絡(luò)開(kāi)竅[8]。筆者對(duì)缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中西醫(yī)治療、護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床治療提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 吞咽康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)直接（有食）及間接（無(wú)食）訓(xùn)練來(lái)改善吞咽過(guò)程，旨在加強(qiáng)唇、舌、下頜運(yùn)動(dòng)及吞咽肌的力量及協(xié)調(diào)性，是目前治療的常用方法[6]。直接訓(xùn)練適用于飲水測(cè)試，評(píng)定可經(jīng)口進(jìn)食的輕、中度患者，通過(guò)改變食物性狀、進(jìn)食姿勢(shì)調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整等，保證進(jìn)食安全[2]。間接訓(xùn)練適應(yīng)癥廣泛，包括吞咽各期相關(guān)結(jié)構(gòu)的溫度觸覺(jué)刺激訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、舌咽肌功能訓(xùn)練等[6]。

1.2 電刺激治療 通過(guò)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，突觸被代償使用，恢復(fù)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的功能，建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，使得神經(jīng)重新獲得支配吞咽運(yùn)動(dòng)的功能[6]。電刺激分為表面肌電生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激[3]。表面肌生物反饋訓(xùn)練需要進(jìn)行人機(jī)互動(dòng)，因此只適用于依從性好的患者。而神經(jīng)肌肉電刺激則適應(yīng)癥更廣，改變大腦興奮性，誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)吞咽神經(jīng)恢復(fù)，較單一的吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果更好。Yang[9]對(duì)神經(jīng)肌肉電刺激中的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetive transcranial magnetic stimulate，rTMS）技術(shù)在卒中吞咽障礙的有效率進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明接受rTMS技術(shù)的患者吞咽功能得到了改善。

1.3 藥物治療 目前尚無(wú)直接治療吞咽障礙的藥物，相關(guān)研究是通過(guò)降低腦梗死灶及神經(jīng)損壞程度來(lái)降低吞咽障礙發(fā)病率。有研究表明[10]尤瑞克林能增加腦血流量，促進(jìn)新血管生成，從而縮短腦缺血時(shí)間，改善吞咽障礙的總有效率高達(dá)86.8%，且藥物副作用小。高鳳巖等[11]使用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療吞咽障礙，治療6周后觀察組總有效率為88.9%。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)再生的作用明顯，能促進(jìn)外周和中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，但張晉萍等[12]報(bào)道，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在治療中會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜充血等不良反應(yīng)，其藥物的安全性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療不是常規(guī)治療手段，僅適用于經(jīng)康復(fù)治療無(wú)效或代償無(wú)效的重癥吞咽障礙患者[6]。有研究表明[13]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)能增加副交感神經(jīng)作用，減弱交感神經(jīng)作用，緩解腺體分泌過(guò)多的癥狀。會(huì)厭重塑、環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)則對(duì)減少誤吸、刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力效果明顯[6]。由于各項(xiàng)手術(shù)治療均有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，且針對(duì)中風(fēng)吞咽障礙患者研究較少，證據(jù)質(zhì)量不高，尚未納入研究中。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服法 有研究[7]推薦缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。王賢成[14]研究表明，補(bǔ)氣活血逐瘀湯能有效提高患者的生活質(zhì)量。張豐華[15]研究顯示，復(fù)方黃芪顆粒和消栓顆粒在治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證方面都有很好的效果，兩種藥均能減輕中風(fēng)后的神經(jīng)功能損害，且復(fù)方黃芪顆粒組的治療效果優(yōu)于消栓顆粒組。

2.2 中藥外用法 中醫(yī)方藥內(nèi)服法療效顯著，但不適用于伴有意識(shí)障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者。郝文杰[16]進(jìn)行利咽通竅方外治法的研究，治療28d后結(jié)果顯示，利咽通竅方藥組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）評(píng)分改善明顯，且利咽通竅方藥外治法對(duì)飲水試驗(yàn)2～3級(jí)的患者實(shí)施外治法有確切療效。相比于其他治療方法，中醫(yī)方藥外治法更能發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)[16]，然而目前研究病例報(bào)道較少，故有待進(jìn)一步研究。

2.2 針灸療法 針灸治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙以調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)為法[7]，其基于臟腑經(jīng)絡(luò)理論循經(jīng)取穴，有較高的循證證據(jù)等級(jí)[2，5]，在國(guó)內(nèi)外認(rèn)可度較高。針灸療法的主要作用機(jī)制是通過(guò)刺激與吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉，重新建立與吞咽有關(guān)的反射活動(dòng)，或是協(xié)調(diào)吞咽肌的運(yùn)動(dòng)[6]。

張瀝月[17]研究結(jié)果顯示，靈龜八法合辨證取穴針刺對(duì)氣虛血瘀證中風(fēng)患者的神經(jīng)缺損有治療作用。馬會(huì)靖等[8]將337例缺血性腦卒中患者按中風(fēng)病分型標(biāo)準(zhǔn)分組，配合康復(fù)訓(xùn)練，選取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉等實(shí)施“通關(guān)利竅”針刺處方，對(duì)比不同證候患者的療效，結(jié)果表明“通關(guān)利竅”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)氣虛血瘀型有效率最高。

3 護(hù)理研究

3.1 飲食護(hù)理

3.1.1 中醫(yī)飲食護(hù)理 缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中醫(yī)飲食護(hù)理以補(bǔ)中益氣、行氣活血為原則[18]。付婷婷[19]和汪麟等[20]基于中醫(yī)“辨證施護(hù)”，指導(dǎo)患者進(jìn)食健脾行氣、活血化瘀的食物，適當(dāng)增加茯苓、山藥、薏苡仁、芋頭、黑豆、桃仁等行氣補(bǔ)血散淤的食物，結(jié)果表明有助于提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力，利于吞咽障礙的恢復(fù)。然而，目前中醫(yī)飲食護(hù)理未形成標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施中有個(gè)體差異性，故臨床研究報(bào)道質(zhì)量偏低，還有待更多研究。

[10]張渭芳，趙康仁，任乃勇，等.尤瑞克林治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的療效分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2016（6）：459-461.

[11]高鳳巖，尹惠麗，于麗，等.鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療急性腦梗死后吞咽障礙的療效[J].臨床與病理雜志，2018，（6）：1239-1245.

[12]張晉萍，韓曉燕，葛衛(wèi)紅.鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子致結(jié)膜充血[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007（2）：111.

[13]秦樹(shù)巧，張承民，李雷申.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015（19）：93-94.

[14]王賢成，程華焱.補(bǔ)氣活血逐瘀湯治療氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)40例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011（11）：805.

[15]張豐華.復(fù)方黃芪顆粒治療中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀證）臨床療效觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2005.

[16]郝文杰.利咽通竅外治法對(duì)腦卒中后吞咽困難干預(yù)作用的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[17]張瀝月.靈龜八法合辨證取穴針刺治療氣虛血瘀型中風(fēng)后遺癥的臨床研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[18]陳佩儀.中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：35-81.

[19]付婷婷.對(duì)中風(fēng)病氣虛血瘀證患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果分析[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[20]汪麟，李繼楊，孫連慶.基于中醫(yī)養(yǎng)生理論的辨證施護(hù)對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的影響[J].中華護(hù)理雜志，2016（2）：181-185.

[21]吳行才，唐能章.食物增稠劑對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生率的影響[J].中外醫(yī)療，2018（27）：39-41.

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[23]陳念，王春茹，楊東鋒.間歇經(jīng)口管飼法改善腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020（2）：431-433.

[24]周玉妹，張超，方小群，等.間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙病人的影響[J].護(hù)理研究，2019（17）：2935-2939.

[25]徐紅波，邵偉華，范松華，等.間歇口腔-胃管營(yíng)養(yǎng)法對(duì)卒中后吞咽功能障礙療效的Meta分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017（8）：872-875.

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（收稿日期：2020-06-04 編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：云南省科學(xué)技術(shù)廳-云南中醫(yī)學(xué)院應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)資金，項(xiàng)目編號(hào)2017FF117（-018）;云南省科學(xué)技術(shù)廳-云南中醫(yī)學(xué)院應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)資金，項(xiàng)目編號(hào)2017FF116（-022）;云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目資助，項(xiàng)目編號(hào)2019Y0337。

作者簡(jiǎn)介：和意嫻（1995-），女，納西族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理。E-mail：yixianhe2020@163.com

通信作者：蔡恩麗（1972-），女，漢族，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理、臨床護(hù)理。E-mail：13708482037@139.com