周嬪 葉恩如 楊佩濃 張建偉

患者男，82歲。因“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右頜下區(qū)一無(wú)痛性腫塊1年”于2011年5月22日至浙江省臺(tái)州醫(yī)院就診，腫塊初約棗核大小，增大速度緩慢，患者無(wú)明顯的疼痛、瘙癢，無(wú)面部麻痹，無(wú)吞咽、呼吸困難等癥狀?；颊咴?001年在本院行左腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為左側(cè)腎透明細(xì)胞癌（核分級(jí)Ⅰ級(jí)，腫物大小2.5 cm×2.0 cm），腎盂及輸尿管切緣未見(jiàn)癌侵犯，（腎蒂淋巴結(jié)）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/3），完善胸部X線等檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，病理分期：pT1aN0M0，術(shù)后未予以進(jìn)一步治療。入院查體：右側(cè)頜下腺區(qū)可觸及一腫塊，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，質(zhì)地中，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)度一般，雙合診（+），導(dǎo)管口無(wú)紅腫，分泌功能正常，頸部淋巴結(jié)未及腫大。診斷為右側(cè)頜下腺腫瘤。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA19-9）及胸部CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。5月24日在全麻下行右側(cè)頜下腺及腫物切除術(shù)，術(shù)中探查右側(cè)頜下腺區(qū)可及一腫塊，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，質(zhì)地中，與周圍組織無(wú)明顯粘連。術(shù)后病理學(xué)檢查示：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，胞膜清楚，核仁不明顯，呈巢團(tuán)狀、腺泡狀分布，間隔豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，周邊見(jiàn)纖維薄膜與涎腺組織相隔，見(jiàn)圖1；脈管內(nèi)癌栓（+）。免疫組化染色 檢查 ：PAX-8 （+）、CD10（+）、Vimentin（+）、AE1/AE3（+）、CK7（-）、Syn（-）、CgA（-）、S-100（-），見(jiàn)圖 2。病理學(xué)診斷為（右側(cè)頜下腺）轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。術(shù)后行全身核素骨掃描及頭顱CT檢查，未見(jiàn)其他部位轉(zhuǎn)移灶?；诨颊吣晔乱迅?，家屬拒絕進(jìn)一步治療。6年后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡。

圖1 術(shù)后病理學(xué)檢查所見(jiàn)（HE染色，×100）

討論腎透明細(xì)胞癌是成人腎惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一種，其發(fā)病年齡高峰為50～70歲，男性略多于女性，其血行轉(zhuǎn)移率較高，約30%的患者在初診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[1]，即便確診時(shí)為局限性腎癌或局部進(jìn)展性腎癌，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率仍高達(dá)30%～40%[2]。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨、肝、腦及全身各處皮膚軟組織，而轉(zhuǎn)移至胃、脾臟、胰腺、膽囊等臟器較為少見(jiàn)，另有文獻(xiàn)報(bào)道2例轉(zhuǎn)移至其他臟器腫瘤中，分別為子宮平滑肌瘤及同側(cè)腎上腺皮脂腺瘤中。有學(xué)者認(rèn)為，腎透明細(xì)胞癌是最易發(fā)生頭頸部轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤之一[3]。但相對(duì)于其他區(qū)域來(lái)說(shuō)，腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至頭頸部（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的概率很低，占8%～14%[4]，其中最易受累的2個(gè)部位是甲狀腺和腮腺，轉(zhuǎn)移至頜下腺極其少見(jiàn)。筆者檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，僅發(fā)現(xiàn)國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至頜下腺8例，均為老年人，確診時(shí)平均年齡70.2歲；男女比 5∶3；位于右側(cè) 6例，左側(cè) 1例，未報(bào)道側(cè)別1例；轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在原發(fā)灶的同側(cè)或?qū)?cè)，最大徑為9～40 mm[4-6]。8例患者中，4例以頜下腺腫塊為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，4例已知有腎透明細(xì)胞癌病史。典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)頜下腺區(qū)觸及一無(wú)痛性腫塊，僅1例伴有疼痛，約50%患者同時(shí)伴其他部位的轉(zhuǎn)移，確診到轉(zhuǎn)移的時(shí)間不確定。值得注意的是，所有轉(zhuǎn)移至頜下腺的時(shí)間點(diǎn)均為腎切除術(shù)后至少7年，最長(zhǎng)為11年。本例患者腎癌術(shù)后10年出現(xiàn)頜下腺轉(zhuǎn)移，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖 2 免疫組化染色所見(jiàn)[a：PAX-8（+），×100；b：CD10（+），×200；c：Vimentin（+），×200]

由于本例患者臨床癥狀無(wú)特異性，影像學(xué)檢查僅提示頜下腺占位性病變，不能提示良惡性病變、原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌，故對(duì)診斷的幫助不大。部分專家認(rèn)為，若患者有腎透明細(xì)胞癌病史，建議術(shù)前盡早行細(xì)針抽吸活組織檢查明確診斷。在鑒別診斷上，應(yīng)與原發(fā)性唾液腺腫瘤進(jìn)行重點(diǎn)鑒別，如腺泡細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌和上皮-肌上皮癌等[2]。免疫組化染色法檢測(cè)AE1/AE3、CD10、Vimentin、PAX-8 等指標(biāo)有助于鑒別診斷。在治療方法上，主要根據(jù)確診時(shí)所處的病情階段給出治療策略。對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移灶，一般采取手術(shù)切除治療。2018年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦用伊匹單抗聯(lián)合納武單抗（IN方案：Ipil i-mumab聯(lián)合Nivoumab）作為轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的一線治療方案；當(dāng)聯(lián)合方案不可行或不安全時(shí)，考慮分子靶向藥物（舒尼替尼或培唑帕尼等）單藥治療，但低?；颊呷允走x舒尼替尼[7]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的8例患者中，5例行頜下腺腫塊切除術(shù)，1例術(shù)后行放化療，另2例未報(bào)道；其中1例術(shù)前接受帕佐帕尼新輔助治療1年，由于缺乏反應(yīng)，后采取手術(shù)切除治療。本例患者就診時(shí)未考慮到腎癌轉(zhuǎn)移的可能性，且該患者僅表現(xiàn)為頜下腺孤立性腫塊，故予以手術(shù)切除。相關(guān)研究表明，腎透明細(xì)胞癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，中位生存期約為12個(gè)月，5年生存率＜10%[5]。對(duì)于頜下腺孤立性轉(zhuǎn)移患者，目前尚無(wú)詳細(xì)的隨訪資料。本例患者術(shù)后未給予任何治療，6年后出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移，因多器官功能衰竭死亡。

綜上所述，對(duì)于腎透明細(xì)胞癌術(shù)后患者，隨訪期應(yīng)盡可能延長(zhǎng)，同時(shí)應(yīng)對(duì)頭頸部位進(jìn)行詳細(xì)的觸診和問(wèn)診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頜下腺無(wú)痛性腫塊時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)前可行細(xì)針抽吸活組織檢查確診。一經(jīng)確診立即采取手術(shù)治療，術(shù)后輔以IN方案或分子靶向治療可延長(zhǎng)生存期。有學(xué)者認(rèn)為靶向藥物的序貫治療、聯(lián)合治療、當(dāng)患者不能耐受藥物不良反應(yīng)時(shí)的減量治療是今后需要關(guān)注的重點(diǎn)[8]。