文/劉澤青（山西省臨汾市第二人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室）

病案編碼是目前臨床上對病案信息數(shù)據(jù)進行深加工的一種手段，根據(jù)編碼的內(nèi)容不同可以將其分為疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼兩項內(nèi)容[1]。病案編碼是醫(yī)院在利用病案數(shù)據(jù)中的重要前提保障，我國目前使用的病案編碼方式主要是ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)碼）[2]，專業(yè)性較強，但是病案編碼的質(zhì)量受到醫(yī)生病案填寫規(guī)范以及編碼人員錯誤等多種因素的影響，病案編碼正確率不是十分理想，需要結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院病案編碼實際操作過程以及管理模式，找到具體的影響病案編碼質(zhì)量的原因，加以改正[3]。DRGs 即疾病診斷相關(guān)分類，需要將臨床病案按照患者的年齡、性別、臨床診斷、疾病類型及癥狀表現(xiàn)、手術(shù)操作類型、疾病嚴重程度、住院時間以及合并癥、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等多種因素，分入500-600 個診斷相關(guān)組[4]。在此疾病診斷相關(guān)分類上，病案的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼結(jié)果和質(zhì)量直接決定了疾病診斷相關(guān)分類的結(jié)果，兩者之間的因果關(guān)系明顯，所以必須保證病案編碼質(zhì)量，才能保證疾病診斷相關(guān)分類準確[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選用的病案來源于我院2018 年5 月至2020 年5 月期間全部的出院患者病案，使用DRGs 分組系統(tǒng)數(shù)據(jù)格式將患者病案數(shù)據(jù)進行導入并完成處理。將全部患者病案按照病案號進行排列以后，使用等距離抽樣的方式從中選出200 份病案進行分析與研究。

1.2 方法

200 份病案選出以后，由醫(yī)院病案室聯(lián)合質(zhì)量管理部門對病案的編碼質(zhì)量進行監(jiān)測的分析，找到病案編碼質(zhì)量不達標的具體原因。病案室指派2-3 名具有多年病案編碼工作經(jīng)驗的人員，與醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員組成病案編碼監(jiān)測與分析研究小組。研究小組成員對選出的200 份病案進行全面檢查和分析，其中以電子病案為主要檢查對象，紙質(zhì)病案當作輔助檢查對象。具體檢查操作中，研究小組成員需要按照ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)碼）中的相關(guān)書寫規(guī)范和要求，對病案中的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼正確與錯誤情況進行檢查并匯總，最后計算疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼正確率。同時要通過觀察病案書寫內(nèi)容以及病案編碼情況分析病案編碼出現(xiàn)錯誤的具體原因，做好記錄和統(tǒng)計，作為本研究的依據(jù)和參考。

2 結(jié)果

200 份病案的編碼結(jié)果統(tǒng)計與分析結(jié)果，如表1 所示。

200 份病案中涉及到疾病診斷編碼的病案共計200 份，病案編碼正確數(shù)量120 份，編碼正確率60.00%,其中醫(yī)師病案書寫正確，編碼正確116 份，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼正確4 份。分析病案編碼錯誤原因，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼未調(diào)整68 份，醫(yī)師病案書寫正確，編碼錯誤12 份。

200 份病案中涉及到手術(shù)編碼病案192份，病案編碼正確數(shù)量151 份，編碼正確率78.64%，其中醫(yī)師病案書寫正確，編碼正確151 份，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼正確0 份。分析病案編碼錯誤原因，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼未調(diào)整35 份，醫(yī)師病案書寫正確，編碼錯誤6 份。

3 討論

3.1 病案編碼錯誤主要原因

3.1.1 醫(yī)師病案書寫錯誤

病案首頁書寫質(zhì)量是病案編碼質(zhì)量好壞的前提，同時也是醫(yī)師書寫病案中最為關(guān)鍵的一項內(nèi)容[6]。在抽查的200 份病案中，涉及到疾病診斷的病案編碼錯誤發(fā)生80 次，涉及手術(shù)編碼錯誤的發(fā)生41 次，通過分析可以，導致病案編碼錯誤的原因大部分是醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼人員沒有發(fā)現(xiàn)作出調(diào)整。常見的醫(yī)師病案書寫錯誤包括診斷名稱隨意，手術(shù)命名不準確，使用了英文縮寫或者中文簡寫；在病案中沒有準確體現(xiàn)診斷或者手術(shù)的操作，診療結(jié)果不清或者缺失；病案書寫時重點突出自己科室的診斷或者手術(shù)內(nèi)容，沒有顯示患者入院原因；給病案編碼人員的工作造成了一定干擾和誤導。

3.1.2 編碼人員編碼錯誤

病案編碼錯誤的次要原因是編碼人員沒有正確理解醫(yī)師病案書寫的內(nèi)容，導致醫(yī)師病案書寫正確，但是編碼人員編碼錯誤，影響病案編碼的質(zhì)量。首先，編碼人員的臨床醫(yī)學知識十分有限，在編碼工作中與醫(yī)師的業(yè)務交流很少，在拿到醫(yī)師書寫的病案以后不能對疾病病因、臨床癥狀、手術(shù)操作等具體內(nèi)容深入了解，出現(xiàn)人為編碼錯誤[7]。其次，部門編碼人員的編碼知識不足，或者編碼經(jīng)驗少，對ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)碼）的認識不足，使用不熟練，在編碼工作中比較依賴計算機，編碼工具書的使用幾乎被舍棄。最后，病案室的編碼人員數(shù)量少，工作量大，在編碼工作中沒有足夠的時間進行自查，并且工作不夠細心、耐心，責任心不足，獎懲制度不完善。

表1 200份病案編碼結(jié)果情況分析

3.2 病案編碼質(zhì)量提升策略

3.2.1 增加醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務交流

病案編碼質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病案的分類，也影響著醫(yī)院綜合管理事務的整體水平。病案編碼是由臨床醫(yī)師和病案室編碼人員共同完成的，兩者的業(yè)務交流和配合效果十分重要[8]。所以，在平時的工作中，醫(yī)院應該有意識地組織醫(yī)師和病案室的編碼人員進行業(yè)務交流會，在交流中互相了解對方的工作流程、方式、習慣等，并通過討論和分析形成一個統(tǒng)一的病案編碼流程和規(guī)范，尤其是統(tǒng)計各種疾病的稱呼，不能有的人用全稱、有的人用簡稱或者英文縮寫，增加編碼難度。

3.2.2 加強醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務培訓

醫(yī)師和編碼人員都應該不斷提升自身的業(yè)務水平，醫(yī)院需要加強相應的業(yè)務培訓，例如組織病案室的編碼人員參照臨床科室的工作模式，進行內(nèi)部業(yè)務學習，提高病案室編碼人員對編碼工作的認識，同時讓編碼人員了解醫(yī)院不同科室的業(yè)務范圍，即疾病類型、名稱、手術(shù)操作規(guī)范等，從而提高編碼水平。醫(yī)師也要學習病案編碼相關(guān)的知識，在書寫病案時嚴格按照相關(guān)規(guī)范和標準書寫，減少人為書寫錯誤。

3.2.3 合理配置病案室人員

醫(yī)院應該針對當前病案編碼質(zhì)量監(jiān)測實際情況，明確病案室的編碼人員配置情況，根據(jù)實際工作量以及工作強度合理配置病案室工作人員，保證病案編碼工作高效開展，保證編碼質(zhì)量。另外，病案室的編碼工作在開展過程中，除了要有專門進行編碼的人員，還應該配備檢驗人員進行復查，及時發(fā)現(xiàn)編碼問題并進行處置。病案室的編碼人員要按照醫(yī)院不同的科室進行崗位劃分，實施科室負責制，每個編碼人員負責一個科室，提高編碼效率。病案室還應該實施崗位輪轉(zhuǎn)機制，要求每個編碼人員可以勝任任何一個編碼崗位，可以編碼不同的科室，提高綜合編碼水平。

3.2.4 提高病案編碼質(zhì)量監(jiān)測力度

醫(yī)院病案室需要制定嚴格的獎懲制度，對病案編碼工作過程、結(jié)果進行全程跟蹤，提高病案編碼質(zhì)量監(jiān)測力度，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤、漏編后者醫(yī)師病案書寫錯誤等問題以后，要上報給相關(guān)的主管部門，找到相應的編碼人員或者病案書寫醫(yī)師，明確相應的病案編碼錯誤責任，給予相應的處罰。病案室的病案監(jiān)測需要采取病案室編碼人員自查、定期抽查以及結(jié)果回溯三種模式聯(lián)合應用，提高整體監(jiān)測水平。