文/林起慶（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

毒蛇咬傷屬于急性生物毒性損傷，一般分為輕型、重型、危重型，傷殘率較高，咬傷后，蛇毒進(jìn)入人體后會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破損，誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全[1]。蛇咬傷患者會(huì)出現(xiàn)全身無力、四肢發(fā)軟、呼吸衰弱等癥狀，甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ苷系K衰竭，以至于出現(xiàn)死亡[2]。臨床上主要采取抗蛇毒血清進(jìn)行治療，抗蛇毒血清中的抗體與蛇毒抗原成分結(jié)合形成無毒性的抗原抗體免疫復(fù)合物，是毒蛇咬傷首選治療方式，但抗蛇毒血清僅僅對(duì)血液中的毒素有中和作用，無法改善內(nèi)源性毒素?fù)p傷的肝腎功能。本文通過綜述毒蛇咬傷凝血功能障礙情況，報(bào)道如下。

1 蛇和蛇毒

2018 年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)顯示，目前我國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的蛇種類有200 余種，其中毒蛇60 余種，主要分布在長(zhǎng)江以南地區(qū)[3]。蛇毒分為神經(jīng)毒素、血液毒素、細(xì)胞毒素三種,每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。蛇毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達(dá)數(shù)十種，蛋白類占蛇毒總量的90%-95%以上[4]。

2 凝血功能損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

具有血液毒性毒液的毒蛇咬傷人體后，其注入人體的血液毒素成分會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)凝血功能障礙，檢測(cè)期間可通過血小板數(shù)量（PLT）、常規(guī)凝血功能指標(biāo)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)檢查[5]。有研究顯示，被毒蛇咬傷的患者，存在明顯的凝血功能紊亂，相關(guān)血液指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，凝血功能指標(biāo)會(huì)根據(jù)時(shí)間不同，出現(xiàn)明顯動(dòng)態(tài)變化。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，被毒蛇咬傷的患者，纖溶酶原激活物、血栓調(diào)節(jié)蛋白出現(xiàn)明顯升高，與健康患者相比，存在明顯差異[6]?；蛘呤褂醚◤椓D，記錄患者血凝時(shí)間、血塊最大強(qiáng)度分析蛇咬傷后患者凝血功能，提示病情越嚴(yán)重者，其常規(guī)凝血功能與血小板之間也存在明顯相關(guān)性，說明了毒蛇咬傷患者存在一定凝血功能障礙，聯(lián)合檢測(cè)能夠更好地反映患者凝血情況，對(duì)評(píng)估患者病情具有重要意義[7]。有學(xué)者通過對(duì)毒蛇種類與凝血功能進(jìn)行分析，其中五步蛇咬傷早期容易出現(xiàn)凝血功能障礙，早期檢測(cè)凝血功能對(duì)五步蛇咬傷的治療指導(dǎo)有重要意義。

3 凝血功能損害機(jī)制

毒蛇咬傷患者凝血功能損害主要表現(xiàn)為凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)紊亂，由于蛇毒成分較為復(fù)雜，含有多種活性成分，對(duì)其凝血功能損害的機(jī)制并不完全清楚[8]。目前較為明確的具體機(jī)制有：蛇毒中凝血成分直接激活凝血因子與凝血酶原，促進(jìn)了血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白原變成纖維蛋白，蛇毒中促凝成分在促凝期間除了消耗大量凝血因子，還消耗大量血小板，導(dǎo)致患者出血[9]。蛇毒中抗凝成分，能夠抑制多種凝血因子活性，使得患者發(fā)生出血。且蛇毒中出血毒素（BT）會(huì)破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮，使得血管通透性增加，導(dǎo)致患者廣泛出血。蛇毒中含有纖溶酶，能夠直接或間接溶解纖維蛋白，使得纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致患者出血[10]。蛇毒中的凝血酶在體內(nèi)直接作用于纖維蛋白原，由于不會(huì)激活因子，生成的可溶性非交聯(lián)性纖維蛋白單體很不穩(wěn)定，容易被纖溶酶分解，類凝血酶還能激活纖溶酶促進(jìn)纖溶，在機(jī)體中起到抗凝作用，在促凝期間，消化纖維蛋白原外，還會(huì)大量消耗血小板，造成血小板減少[11-12]。

4 凝血功能損害的臨床表現(xiàn)

血液毒性毒蛇咬傷患者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、壞死、出血，嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等[13]。咬傷局部出現(xiàn)齒痕周圍局部組織腫脹，部分嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)血泡、壞死，病變范圍較快，12h 內(nèi)可擴(kuò)散到2 個(gè)大關(guān)節(jié)，24h 后可達(dá)到3 個(gè)大關(guān)節(jié)，少見牙齦出血、器官出血。未出現(xiàn)大出血死亡者，可能是因?yàn)榛颊攉@得了及時(shí)合理的治療。血液毒性毒蛇咬傷患者在臨床中可出現(xiàn)復(fù)雜性出血，由于缺乏典型DIC 的高凝期，會(huì)使得病情直接進(jìn)入消耗性的低凝期，并出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[14]。

5 診斷與治療

5.1 診斷

凝血功能障礙主要是血液毒性毒蛇與混合毒性毒蛇咬傷的主要特征，除了明確毒蛇咬傷病史與臨床表現(xiàn)，需要盡快完善凝血功能相關(guān)檢查，評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，并盡快開始精確治療[15]。

5.2 治療

（1）在治療上會(huì)存在一定特殊性，常規(guī)治療中對(duì)傷口與患肢局部切開，對(duì)患肢進(jìn)行排毒減壓，但凝血功能障礙明顯的患者需要謹(jǐn)慎傷口切開，盲目的切開可能會(huì)出現(xiàn)無法控制的大出血，導(dǎo)致患者出血性休克，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[16]。有文獻(xiàn)指出，早期傷口切開，會(huì)加重五步蛇患者出血，但對(duì)傷口情況具有良好的改善作用，對(duì)五步蛇患者盡早予以使用抗蛇毒血清，在凝血功能基本正常后可進(jìn)行小切口切開，減壓排毒，有利于患者傷口愈合，減少了潰瘍發(fā)生[17]。（2）需要對(duì)補(bǔ)液速度與液體量進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗?，凝血功能障礙的患者大量輸液會(huì)使得患者出血加重，其原因是大量輸液導(dǎo)致血液中凝血因子濃度降低，同時(shí)出血毒素會(huì)使得小血管與毛細(xì)血管通透性增加，液體會(huì)出現(xiàn)外漏，導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)腫脹與壞死。因此補(bǔ)液量可選擇量出為入的原則，一般控制為1500ml 左右，使用5%碳酸氫鈉、5%葡萄糖溶液，滴速為25-50 滴/分，避免對(duì)后期患者心肌造成損傷。凝血功能未恢復(fù)正常前，大量輸血會(huì)增加凝血毒素的作用，使得出血加重，因此凝血功能恢復(fù)正常后，采取少量多次輸血的原則[18]。（3）改善凝血功能與止血的措施，在輸注新鮮血漿后，除補(bǔ)充維生素K 止血措施外，早期使用針對(duì)性的抗蛇毒血清，可迅速中和血液中的游離毒素，并控制出血癥狀，阻斷中毒癥狀發(fā)展[19]。隨著抗五步蛇血清用量不斷增加，患者血小板平均計(jì)數(shù)不斷上升，當(dāng)體內(nèi)抗五步蛇毒血清的量飽和后，血小板計(jì)數(shù)就不會(huì)增加，說明早期使用抗血清能夠提升患者血小板數(shù)量[20]。

6 小結(jié)

凝血功能損害是血液毒性毒蛇或混合毒性毒蛇咬傷的主要特征，患者死亡率高，治療較為困難，因此臨床需要高度警惕，及時(shí)采取凝血功能檢測(cè)，并早期確診。但需要注意治療的特殊性，早期進(jìn)行特異性抗蛇毒血清注射，積極配合止血與改善凝血功能措施，確保患者第一時(shí)間獲得治療。