汪曉靈，索浦霞，汪 濤，徐顯春，陳 賀，梁俊飛，陳智慧

（新疆兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院，新疆 焉耆 841100）

急性ST段抬高心肌梗死（STAMI）的溶栓治療可將死亡率降低約27%。最近的一項(xiàng)多中心研究并未表明不同的溶栓方案在死亡率方面具有明顯差距。然而，患者的多樣性以及將STAMI后附加治療的影響與溶栓治療的影響區(qū)分開(kāi)的困難使溶栓治療的比較變得復(fù)雜[1-2]。因此，與前述研究相反，在本研究中，在相當(dāng)均勻的STAMI患者組中評(píng)估了兩種不同的溶栓治療策略，其后續(xù)均采用PCI治療。這些患者具有梗塞相關(guān)動(dòng)脈的迅速而成功的再灌注。通過(guò)連續(xù)ST段分析比較了原靜脈溶栓或冠脈內(nèi)溶栓的作用。連續(xù)的ST段監(jiān)測(cè)可對(duì)再灌注進(jìn)行敏感且無(wú)創(chuàng)的評(píng)估。因此，從患者入院開(kāi)始，對(duì)連續(xù)多導(dǎo)ECG進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在溶栓治療后的前24小時(shí)內(nèi)對(duì)ST段進(jìn)行分析。作為再灌注的另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在溶栓治療之前，8和24小時(shí)檢測(cè)了心肌酶水平。這項(xiàng)研究的目的是檢查在臨床成功溶栓的患者接受治療后的最初24小時(shí)內(nèi)，原靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓的治療對(duì)ST段恢復(fù)和心肌酶水平的影響是否不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入院標(biāo)準(zhǔn)：檢查2019年6月—2020年10月之間收治的STAMI患者。通過(guò)臨床癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖陽(yáng)性和心肌酶水平（肌紅蛋白升高但CK-MB正常）診斷為AMI。該研究?jī)H包括在疼痛發(fā)作后最初的12小時(shí)內(nèi)首次心肌梗塞和溶栓治療的患者。通過(guò)在溶栓治療開(kāi)始后300分鐘內(nèi)，在12導(dǎo)聯(lián)心電圖的壓低的ST段抬高回落超過(guò)50%，從而評(píng)估再灌注是否成功。分別選取保定市第二中心醫(yī)院及新疆兵團(tuán)第二師焉耆醫(yī)院因STAMI入院行冠脈造影并經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原（Pro-uk）+PCI的患者55例為觀察組，在選取兩家醫(yī)院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行Pro-uk靜脈溶栓+PCI治療的患者45例為對(duì)照組。

觀察組，年齡41～78歲，平均（59±3）歲；初次癥狀與溶栓治療之間的平均時(shí)間間隔為（174±27）分鐘；對(duì)照組，年齡58～78歲，平均（68±2）歲；首次癥狀和溶栓治療之間的平均時(shí)間間隔（190±27）分鐘。在研究溶栓治療開(kāi)始后的最初24小時(shí)內(nèi)，沒(méi)有患者出現(xiàn)心室纖顫或心臟驟停，也沒(méi)有患者死于致命性心律失常。

溶栓治療：所有患者均接受肝素（溶栓前60 U/kg，繼以12 IU/kg/h靜脈內(nèi)泵入），阿司匹林片（300 mg）、替格瑞洛（180 mg）、瑞舒伐他?。?0 mg）頓服。在院前階段，必要時(shí)在入院時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥（嗎啡3～5 mg/次）。用于溶栓治療根據(jù)研究方案施用靜脈溶栓+PCI或行冠脈造影并經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射Pro-uk。患者在知情同意下接受了溶栓治療。

1.2 研究設(shè)計(jì)

連續(xù)性ST段分析：進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，立即采取12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后溶栓后記錄10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h心電圖。通過(guò)連續(xù)記錄（根據(jù)梗塞情況分別為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，V1-6）的ECG，ST段向量，心率和血壓。具有最大ST偏差的ECG導(dǎo)聯(lián)用于評(píng)估ST向量，下壁梗死采用導(dǎo)聯(lián)Ⅲ，前壁AMI用于V1-V6（心前導(dǎo)）。該研究包括這些導(dǎo)聯(lián)記錄中初始ST段抬高的病例。在開(kāi)始溶栓治療之前，先評(píng)估了ST段水平。為進(jìn)一步評(píng)估，將溶栓治療前的最大ST升高點(diǎn)設(shè)為100%，對(duì)ST段值進(jìn)行標(biāo)化。從入院時(shí)和溶栓后24小時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄室性節(jié)律開(kāi)始后發(fā)生的時(shí)間。

入院后8小時(shí)和24小時(shí)，分別測(cè)定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）的血液水平。

冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)TIMI分級(jí)，0級(jí)和1級(jí)為未通，2級(jí)和3級(jí)為溶栓成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)資料性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，以P＜0.05做為檢驗(yàn)有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖

冠脈內(nèi)溶栓治療后室性節(jié)律發(fā)生比靜脈溶栓治療后更早；ST段記錄：在研究開(kāi)始（基線）時(shí)，各組之間ST段抬高的程度沒(méi)有差異。在溶栓治療開(kāi)始90分鐘后，原靜脈溶栓治療后ST段平均下降了54%，冠脈內(nèi)溶栓治療后平均下降了80%。在隨后的60分鐘內(nèi)，冠脈內(nèi)溶栓后ST段水平持續(xù)低于原靜脈溶栓治療。在接受冠脈內(nèi)溶栓治療的患者中，治療開(kāi)始后4個(gè)小時(shí)內(nèi)ST段幾乎完全下降（下降90%），在原靜脈溶栓治療的患者中ST部分下降了78%。此后，接受原靜脈溶栓治療的患者與接受冠脈內(nèi)溶栓的患者相比，ST段的水平在各個(gè)療程仍存在較大差異。

2.2 心肌酶水平

心臟蛋白質(zhì)的測(cè)定表明冠脈內(nèi)溶栓治療后的血漿CK水平高于原靜脈溶栓治療后。兩組之間GK-MB和LDH的增加沒(méi)有顯著差異，盡管冠脈內(nèi)溶栓之后的平均值超過(guò)了原靜脈溶栓之后的平均值。

2.3 冠脈再通率

兩組再通率比較差異有顯著性，見(jiàn)表1。

表1 兩種溶栓劑冠脈再通情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

對(duì)于首次AMI后且具有成功再灌注臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者，連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)顯示，冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段恢復(fù)明顯快于原靜脈溶栓。冠脈內(nèi)溶栓治療后達(dá)到ST恢復(fù)80%的時(shí)間平均為150分鐘。相反，在接受原靜脈溶栓治療后，直到開(kāi)始治療12小時(shí)，平均ST段減少量才超過(guò)80%。迄今為止，在使用冠脈內(nèi)溶栓進(jìn)行溶栓治療期間描述了連續(xù)ST段分析，在使用冠脈內(nèi)溶栓治療后已檢查了成功再灌注后的心肌搶救，但在治療后進(jìn)行檢查較少。僅選擇未接受過(guò)治療的患者參與研究，在這項(xiàng)研究中，心肌梗死和成功的再灌注為溶栓劑不同給藥方式的作用比較奠定了基礎(chǔ)。與冠脈內(nèi)溶栓相比，原靜脈溶栓治療后ST段恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)與冠脈內(nèi)溶栓治療相比，心肌挽救的成功率減少。在這項(xiàng)研究中，冠脈內(nèi)溶栓治療后較早的ST段恢復(fù)，到加速的室性節(jié)律發(fā)生，心室節(jié)律加快可能表明發(fā)生了再灌注。事實(shí)上，在這里，它們伴隨著冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段下降的加快，指示了再灌注。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，Pro-uk組的冠脈再通率（84.61%）顯著高于原靜脈溶栓組（60.87%），兩組之間的肌紅蛋白（入院時(shí)），CK-MB和LDH（治療前，治療后8小時(shí)和24小時(shí)濃度無(wú)顯著差異。如再灌注成功后所預(yù)期的那樣，溶栓治療后8小時(shí)內(nèi)CK和CK-MB的血漿水平達(dá)到最高值。冠脈內(nèi)溶栓治療后ST段抬高的迅速恢復(fù)表明冠脈內(nèi)溶栓在體內(nèi)溶栓方面比原靜脈溶栓具有更大的優(yōu)勢(shì)。

總之，在成功進(jìn)行首次心肌梗塞溶栓治療的患者中，冠脈內(nèi)溶栓溶栓優(yōu)于原靜脈溶栓溶栓在加速ST段減少方面具有優(yōu)勢(shì)。 ST段迅速恢復(fù)與心肌供血的改善相關(guān)。因此，可以從目前的結(jié)果推論出冠脈內(nèi)溶栓對(duì)心肌梗死搶救的有益作用。