文/劉秋雄（梧州市婦幼保健院）

兒科收治患兒中，感染性疾病占據(jù)比重高，因小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易感染病原菌，致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至威脅生命。在兒科感染性疾病中，尤以肺炎較為多見?？股厥侵委熜悍窝椎某Ｒ姴呗裕捎诮陙?，臨床抗生素濫用問題愈發(fā)嚴(yán)峻，導(dǎo)致耐藥性問題突出，面對(duì)感染性疾病，部分抗菌藥出現(xiàn)療效底下等問題，合理用藥形勢(shì)遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-2]。臨床通過藥敏試驗(yàn)分析罹患感染性疾病患者的耐藥性情況，制定合理用藥方案，使得抗生素濫用問題得到一定程度的抑制[3]。本文以肺炎患兒為研究對(duì)象，進(jìn)行系統(tǒng)的藥敏分析，為本單位小兒肺炎疾病的合理用藥總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2016.01-2018.12 間600 例確診小兒肺炎者作為研究樣本：男372 例，女228 例；年齡0-2 周歲，平均（1.38±0.32）周歲。所有患兒均確診小兒肺炎；監(jiān)護(hù)人知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組；耐受標(biāo)本提?。痪诒驹航邮芡暾麢z查及藥敏試驗(yàn)。

1.2 方法

患兒經(jīng)無菌生理鹽水行口腔清潔護(hù)理，遵循無菌原則，以吸痰器抽取深部痰液，儲(chǔ)存于密閉無菌試管，痰液標(biāo)本及時(shí)送檢。痰液標(biāo)本采集后分別接種在適宜的培養(yǎng)基平板，常規(guī)分離純化，經(jīng)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（廠家：法國梅里埃公司；型號(hào)：VITEKATBExpression）進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌鑒定試劑盒同由法國梅里埃公司提供。本次研究相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求開展工作。質(zhì)控菌株：ATCC29213 金黃色葡萄球菌、ATCC25922 大腸埃希菌、ATCC27853 銅綠假單胞菌、ATCC29212 糞腸球菌。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒病原菌分布情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)耐藥性，行藥敏分析，具體見下：

病原菌分布：①革蘭陽性菌（G+）：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌。②革蘭陰性菌（G-）：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。③真菌。

抗菌藥物：①G+常用抗菌藥：苯唑西林、夫西地酸、阿莫西林、復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素、利福平、氯霉素、美滿霉素、青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、喹奴普汀/達(dá)福普汀。②G-常用抗菌藥：阿米卡星、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、美洛培南、奈替米星、慶大霉素、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢噻吩、頭孢噻肟、妥布霉素、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)Whonet5.5 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表述，n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果

600 例確診患兒中，痰培養(yǎng)示陽431例，陽性率71.83%；檢出G+株數(shù)66 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的15.31%，其中尤以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌檢出率最高；檢出G-株數(shù)362 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的83.99%，其中尤以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率最高，見表1。

2.2 主要G+的耐藥分析

G+對(duì)紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素、呋喃妥因等抗生素耐藥性突出，對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星等高度敏感，見表2。

2.3 主要G-的耐藥分析

G-對(duì)替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性突出，對(duì)阿米卡星、美洛培南、亞胺培南等敏感性高，見表3。

表1 痰培養(yǎng)結(jié)果

表2 主要G+的耐藥分析

3 討論

兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其嬰幼兒抵抗力更弱，易感各類感染性疾病。不良生活環(huán)境、飲食衛(wèi)生、生活習(xí)慣，甚至醫(yī)源性感染，均是導(dǎo)致患兒病原菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兒科典型常見病之一即肺炎，病情進(jìn)展若不加以控制，疾病過渡至重癥，將會(huì)進(jìn)一步加劇癥狀表現(xiàn)，為臨床治療帶來更多不確定性。欲更好地爭(zhēng)取患兒理想預(yù)后，合理用藥是必然前提[4]。

抗生素給藥是感染性疾病的主流治法。隨著感染性疾病新發(fā)病率的增長(zhǎng)，臨床抗生素應(yīng)用率顯著提升；加之患方未能夠就抗生素濫用問題提起足夠認(rèn)識(shí)，甚至普通外感發(fā)熱患者會(huì)選擇自行配藥，導(dǎo)致院外抗生素使用隨意，加重國內(nèi)抗生素濫用局勢(shì)。這一錯(cuò)誤用藥問題導(dǎo)致機(jī)體易產(chǎn)生耐藥性，未來抗生素給藥療效將會(huì)逐漸與預(yù)期療效拉開距離，最終導(dǎo)致“無藥可用”的境地[5-6]。為打破抗生素濫用現(xiàn)狀，降低耐藥性帶來的負(fù)面影響，必要的藥敏試驗(yàn)不可或缺。只有不斷追求合理用藥，才能真正發(fā)揮抗生素的治療價(jià)值。

萬銀珍[7]在其研究中統(tǒng)計(jì)得出，568例痰標(biāo)本獲得病原菌336 株，陽性率達(dá)59.1%；而本文600 例確診患兒中，痰培養(yǎng)陽性總計(jì)431 例，陽性率71.83%，數(shù)據(jù)對(duì)比差異性不顯著。郝瑞影等人[8]研究0～3 周歲小兒肺炎對(duì)象，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)菌株中，G-檢出率最高，達(dá)90.68%；本文檢出G-株數(shù)362 株，占據(jù)全體病原菌總數(shù)的83.99%，高于G+株數(shù)檢出率（15.31%），研究具備一致性。本文中G-以大腸埃希菌（30.39%）、肺炎克雷伯菌檢出率（25.75%）最高，G+以肺炎鏈球菌（8.12%）、金黃色葡萄球菌檢出率（4.87%）最高；而郝瑞影等人統(tǒng)計(jì)得G-以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬為最，G+以金黃色葡萄球菌為最；分析原因，可能與郝研究樣本納入量過少（150 例）有關(guān)，數(shù)據(jù)的客觀性有所局限。當(dāng)然，導(dǎo)致上述結(jié)果的另一原因，可能還與地區(qū)差異，或臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性用藥相關(guān)。

上述數(shù)據(jù)總結(jié)，即小兒肺炎以G-感染為主，尤其需要注意肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌與銅綠假單胞菌感染患兒的合理用藥情況。但回顧歷史線，在21 世紀(jì)以前，公認(rèn)的致小兒肺炎起病的主要致病菌還是流感嗜血桿菌與肺炎鏈球菌，病原菌的變遷，或與廣譜抗生素的欠合理運(yùn)用相關(guān)，令致病菌細(xì)菌譜出現(xiàn)變化[9-10]。

本次研究，G-對(duì)替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性突出，對(duì)阿米卡星、美洛培南、亞胺培南等敏感性高，其中亞胺培南在大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌中的耐藥率分別為1.53%與2.70%。碳青霉烯類抗生素良好的抗菌活性，或與其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定有關(guān)。研究中顯示，氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌活性較好，這一結(jié)果或與此兩類藥在臨床中的應(yīng)用率偏少有關(guān)，尚未形成廣泛耐藥結(jié)局。

在高檢出率G-中（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病原菌對(duì)替卡西林、頭孢噻吩耐藥性突出；導(dǎo)致耐藥性嚴(yán)重的主要原因，或與以上藥物在社區(qū)獲得廣泛使用有關(guān)。綜合上文，本文認(rèn)為，若患兒確診G-感染所致的肺炎，則制定用藥方案應(yīng)避開替卡西林、頭孢噻吩等耐藥性高的抗生素，非重癥肺炎可以選擇哌拉西林/他唑巴坦等敏感度高的抗生素，重癥肺炎則選用美洛培南、亞胺培南等敏感性高的抗生素。

表3 主要G-的耐藥分析

G+中，紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素、呋喃妥因等耐藥性突出，因此針對(duì)疑似G+感染所致的肺炎患兒，制定用藥方案時(shí)應(yīng)避開上述耐藥性高的抗生素。進(jìn)一步分析，肺炎鏈球菌對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星、喹奴普汀/達(dá)福普汀等表現(xiàn)為較高的敏感性，而金黃色葡萄球菌僅對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星等表現(xiàn)有較高的敏感性，臨床用藥需依據(jù)上述結(jié)果制定配套給藥方案，避免無效用藥或低效用藥。

抗生素濫用問題并非是一朝一夕即可徹底解決的，但亦需我輩為之不懈努力，不斷追求更理想的合理用藥，盡可能規(guī)避無效用藥問題的發(fā)生。對(duì)此，本文基于行業(yè)角度，提出幾點(diǎn)未來工作對(duì)策：①持續(xù)深化人員認(rèn)識(shí)：持續(xù)深化人員對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，需要分兩步走。第一，院內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)方業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合，提升臨床、門診醫(yī)務(wù)人員合理用藥的認(rèn)識(shí)與態(tài)度，并做到掌握合理用藥的辦法與注意事項(xiàng)。第二，要求醫(yī)方在接治患者時(shí)，重視對(duì)患方的合理用藥宣教，糾正患方錯(cuò)誤用藥認(rèn)識(shí)，并爭(zhēng)取患者遵醫(yī)依從性。②加強(qiáng)抗生素藥物管理：建立健全抗生素藥物的銷售與存儲(chǔ)工作制度，專項(xiàng)管理，嚴(yán)格開展日常查驗(yàn)與處方管理等藥事工作，建立上層管理組織；社會(huì)方面，加強(qiáng)牲畜的抗菌藥管理，以避免食用肉類食材導(dǎo)致的交叉感染問題。③重視藥敏工作：定期開展藥敏試驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)、發(fā)布藥敏報(bào)告，制定院內(nèi)科學(xué)用藥指南，提升醫(yī)院科學(xué)用藥水準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體合作與業(yè)務(wù)交流，把控地區(qū)耐藥性問題的發(fā)展趨勢(shì)，盡可能追求理想化的合理用藥[11]。

綜上總結(jié)，小兒肺炎痰培養(yǎng)中G-居多；抗生素濫用問題，導(dǎo)致小兒肺炎病原菌耐藥性不斷產(chǎn)生變化；為追求合理用藥，改善抗生素濫用問題，需要重視藥敏工作，合理給藥，避免病情向重癥過渡。