文/李春杰，武向蘭（.清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院；.清華大學臨床醫(yī)學院）

很多急性或慢性血液透析的患者由于動脈粥樣硬化或血管鈣化導致無法建立自體動靜脈內瘺，從而選擇深靜脈長期血管通路進行血液透析[1-2]。也有由于急診進入血液透析的患者或等待自體動靜脈瘺或人造血管成熟的患者，選擇臨時導管進行血液透析[3]。但導管通路在長期放置后會出現并發(fā)癥，導管栓塞是最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為9%-34%[4]。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，存活率已不是評判臨床成功與否的唯一標準，舒適一直被用作一個理想的護理結果或目標的指導[3]，后逐漸將舒適用作一個重要的、可接受的護理標準[5]。隨著血液透析時間的延長，從患者的生理、心理、社會、環(huán)境等方面都產生了變化，因此增加患者舒適度，成為更高層護理質量評斷標準和目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：使用帶滌綸套半永久導管、每周透析3 次、病情穩(wěn)定、自愿簽署知情同意書的患者。

排除標準：三個月內感染或出血傾向情況的患者。

遵照入排標準選擇本透析中心2018 年2 月至2018 年8 月使用帶滌綸套的半永久導管維持性血液透析患者共40 例，順序打亂分為兩組，對照組（20 例/1500 例次/24W），觀察組（20 例/1500 例次/24W）；兩組透析患者在性別、年齡、原發(fā)病、置管時間等方面，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 封管前準備

（1）評估參加研究對照患者有無出血；（2）評估有無尿激酶過敏者；（3）向患者解釋尿激酶相關操作，并得到配合；（4）嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染。

1.2.2 封管方法

所有護理操作嚴格按照《血液凈化標準操作規(guī)程》要求進行操作。

觀察組 每周末次透析使用一次肝素尿激酶混合液（尿激酶2.5 萬單位+肝素2ml）封管，其余兩次透析時間后予以純肝素（肝素2ml）封管。對照組 每次透析后使用純肝素（肝素2ml）正壓封管。

1.3 觀察項目

每次判定入組患者的導管功能、記錄血液透析治療中血流量、靜脈壓、尿素清除指數( Kt /V) 等化驗值。

1.3.1 導管功能判定

下述三項中有兩項符合者則判定為導管功能不良。

（1）透析前使用2ML 抽污血，再用20ml 注射器反復抽吸，觀察回抽時是否有阻力及導管內血栓情況，如回抽阻力大，護士判斷血流量<150ml/分鐘者。

（2）記錄透析過程中動脈壓0-180mmHg范圍內的最大血流量<150 ml/分鐘、或反復報警；當透析過程中靜脈壓>300mmHg、經處理后仍不能降至<200mmHg 時。

1.3.2 導管感染率

導管相關性菌血癥的判定方法[5]:觀察期間有發(fā)燒癥狀，視為感染，退出觀察。

1.3.3 凝血功能判定

每次血液透析前后，觀察入組患者有無藥物相關性胸悶、憋氣、惡心、嘔吐、皮疹等過敏反應，以及皮膚紅腫、瘀斑、牙齦出血等癥狀，必要時隨時復查凝血指標。

觀察期間如有牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀時考慮為活動性出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS20. 0 軟件進行統(tǒng)計分析，兩組比較采用x2檢驗。P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）平均血流速度及靜脈壓比較，兩組0-3 個月血流量的平均血流速度及靜脈壓均無統(tǒng)計學意義；一組較對照組3-6 個月血流速度降低( P ＜ 0. 05)，一組較對照組3-6個月靜脈壓降低( P ＜ 0. 05)。見表1。

（2）兩組0-3 個月Kt /V 水平無統(tǒng)計學意義；一組較對照組較Kt /V 水平明顯升高。

（3）兩組比較中，一組發(fā)生導管功能不良高（ P ＜ 0. 05）。見表1。

兩組使用《維持性血液透析患者舒適量表》做問卷調查，結果顯示，除環(huán)境維度平均值無明顯差距外，生理維度、心理維度及社會維度平均值顯示：觀察組組高于對照組。見表2。

兩組無出現導管滲血或其他部位滲血，未見過敏、發(fā)熱等不良反應病例。

表1 兩組透析血流量、靜脈壓、Kt /V、栓塞率比較（n = 1500， ±s）

表1 兩組透析血流量、靜脈壓、Kt /V、栓塞率比較（n = 1500， ±s）

注*P ＜0.05。

0-3 個月 3-6 個月血流量 靜脈壓 Kt /V 導管功能不良（例次） 血流量 靜脈壓 Kt /V 導管功能不良（例次）觀察組 253.1±70.9 112.± 12.36 1.15±0.60 11 249.2±66.7 95.38±11.36 1.31±0.73* 12對照組 259.8±83.2 102.± 12.21 1.11±0.61 14* 203.4±65.4* 103.58±13.03 1.02±0.64 24*P 值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05 < 0.05 < 0.05組別

表2 各維度舒適度舒適度平均值（n＝20， ±s）

表2 各維度舒適度舒適度平均值（n＝20， ±s）

0-3 個月 3-6 個月 0-3 個月 3-6 個月生理維度 32 3.25±1.15 3.35±0.95 3.12±1.09 3.06±0.97心理維度 36 2.25±0.93 2.69±0.79 2.57±0.89 2.31±0.94社會維度 28 2.75±1.24 3.15±1.29 2.77±1.01 2.79±1.10環(huán)境維度 16 2.50±0.94 2.44±1.03 2.33±0.97 2.40±1.12觀察組（平均值） 對照組（平均值）條目內容 實得總分

3 討論

血液透析通路的通常是保證維持性血液透析患者治療安全、有效的重要前提之一，對透析效果起著至關重要的作用。臨床上，越來越多的維持性血液透析的患者由于動脈粥樣硬化或血管鈣化導致無法建立自體動靜脈內瘺，從而選擇深靜脈長期血管通路進行血液透析。也有由于急診進入血液透析的患者或等待自體動靜脈瘺或人造血管成熟的患者，選擇臨時導管進行血液透析,有分析表明，有報道導管留置一年時,有超過一半的導管出現功能不良，而由于血栓形成導致導管通暢性下降是其中最常見原因，也是導管長期使用的必然結果，發(fā)生率約 2% ～64%[6-7]改善了導管的通暢性，使細菌缺失了定植生長的基礎，從而減少了導管感染的機會。并在美國舒適護理專家Kolcaba 舒適護理理論的指導下，觀察導管通暢對患者舒適度產生的影響，包括各維度的影響對比有意義，當患者的通暢率及舒適度都增加時，研究舒適度與透析中運動之間的關系[8]，舒適度的增加，可伴隨透析中運動增加，加速全身血液循環(huán)，增強溶質清除，從而達到增加透析充分性。