文/田明江（天峨縣人民醫(yī)院）

老年上消化道穿孔在臨床中屬于常見外科急腹癥，臨床表現(xiàn)主要有疼痛、惡心、嘔吐等，若不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)彌漫性腹膜炎疾病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀，對(duì)老年患者機(jī)體極易造成嚴(yán)重?fù)p傷[1]。在臨床治療中手術(shù)是最佳治療方法，通過開腹手術(shù)可消除病灶，但是術(shù)后會(huì)產(chǎn)生低蛋白血癥，對(duì)切口愈合造成影響，限制患者活動(dòng)范圍，極有可能導(dǎo)致肺部感染，無法降低心肺負(fù)擔(dān)，同時(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥也隨之增加，因此本院較少采用開放手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)在臨床治療中效果顯著，與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，如傷口微小、探查清除、沖洗引流徹底、操作精準(zhǔn)、疼痛少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等，對(duì)改善預(yù)后意義重大[2]。本文深入分析腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在老年上消化道穿孔患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2015 年3 月-2020 年11月收治的36 例老年上消化道穿孔患者為研究對(duì)象，把36 例患者分為兩組，對(duì)照組18例，采用開腹手術(shù)，觀察組18 例，采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組男10 例，女8 例；年齡66-72 歲，平均（69.24±5.21）歲。觀察組男11 例，女7 例；年齡69-78 歲，平均（73.52±4.13）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)，行氣管插管麻醉，逐層開腹，使用2-0 絲線縫合穿孔部位組織，并清理腹腔，安置引流管，縫合切口。觀察組行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，麻醉后安置操作孔套管后進(jìn)行穿孔縫合修補(bǔ)，經(jīng)口腔放置胃管，吸收胃內(nèi)容物，確定穿孔位置，于穿孔附近取病變組織送檢。通過腹腔鏡對(duì)穿孔實(shí)施縫合，使用胃鏡檢查是否有胃內(nèi)出血，注氣后腹腔無氣泡溢出，確定安全后取出胃鏡。使用腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行清理，于溫氏孔于盆腔各置血漿引流管一根，引出腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率，傷口感染、肺部感染、腹腔感染。②分析兩組術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間。③分析兩組疼痛分級(jí)，分為無疼痛（0 分）、輕度疼痛（1分）、中度疼痛（2 分）、重度疼痛（3 分）、極重度疼痛（4 分），分值越高表明疼痛程度越重[3]。④分析兩組生活質(zhì)量，采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)分表(SF-36)實(shí)施評(píng)估，對(duì)患者生理功能、心理功能、精神健康、社會(huì)功能4個(gè)維度，分值越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把此次研究的患者病例數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中定量資料的檢驗(yàn)是t，以（±s）表示，定性資料通過x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以n(%) 表示，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后，觀察組傷口感染、肺部感染及腹腔感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯（P ＜0.05）。見表1。

2.2 對(duì)比兩組臨床指標(biāo)

術(shù)后，觀察組術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯（P ＜0.05）。見表2。

2.3 對(duì)比兩組疼痛分級(jí)

術(shù)后，觀察組疼痛程度顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異顯著（P ＜0.05）。見表3。

2.4 對(duì)比兩組生活質(zhì)量

術(shù)后，觀察組生理功能、心理功能及社會(huì)功能等顯著高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯，P ＜0.05。見表4。

3 討論

消化道穿孔疾病常發(fā)于老年人群，具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn)，需采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可達(dá)到一定治療效果，但切口長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)病率高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化與更新，目前臨床對(duì)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行大量觀察與研究，為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用奠定基礎(chǔ)[4]。

目前，腹腔鏡手術(shù)在消化道穿孔疾病中應(yīng)用比例有待提高，但是由于老年患者自身體質(zhì)減弱，且自我修復(fù)功能差，同時(shí)合并其他疾病，是否通過腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)受益是本文的研究目的。在本研究中無切口感染病例，主要與切口小，創(chuàng)面暴露時(shí)間短以及與外界接觸機(jī)會(huì)少相關(guān)。腹壁切口長(zhǎng)時(shí)間處于閉合狀態(tài)，感染幾率較小。同時(shí)該手術(shù)無標(biāo)本，通過切口取出降低了切口感染可能。切口感染雖非嚴(yán)重并發(fā)癥，但因老年患者機(jī)體自我修復(fù)能力弱，會(huì)增加切口愈合時(shí)間，對(duì)降低切口感染率意義重大。肺部感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是對(duì)于老年患者[5]。對(duì)采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者而言，因切口疼痛劇烈，導(dǎo)致患者呼吸、運(yùn)動(dòng)受到極大限制，且因患者長(zhǎng)期臥床，極易出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。在腹腔鏡輔助下，可擴(kuò)大手術(shù)視野，可對(duì)穿孔部位準(zhǔn)確探查，同時(shí)還可清晰觀察周圍組織情況，操作空間更大，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不受空間限制。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 術(shù)中平均出血量/ml 平均手術(shù)時(shí)間/h對(duì)照組 18 120.25±50.12 5.99±5.45觀察組 18 20.56±10.41 1.09±8.52 t - 8.262 2.055 P - 0.000 0.048

表3 兩組疼痛分級(jí)比較[n(%)]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[n(%)]

腹腔鏡手術(shù)要求患者采取特殊體位，同時(shí)持續(xù)氣腹加壓，會(huì)使心肺活動(dòng)以及格機(jī)受限，致使血流動(dòng)力學(xué)改變，不利于機(jī)體恢復(fù)。由于在手術(shù)前對(duì)患者心肺功能檢測(cè)有一定困難性，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，合并心肺疾病患者采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后死亡率未明顯增加，肺部感染率顯著降低。術(shù)中通過使氣腹壓力降低，對(duì)呼吸機(jī)通氣壓力進(jìn)行有效調(diào)整，同時(shí)給予患者藥物，能夠顯著減少氣腹導(dǎo)致的不良影響[6]。由研究結(jié)果顯示：術(shù)后，觀察組傷口感染、肺部感染及腹腔感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，觀察組疼痛程度顯著低于對(duì)照組，觀察組生理功能、心理功能及社會(huì)功能等顯著高于對(duì)照組，表明老年消化道穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可顯著減少肺部感染與腹腔感染，能夠消除切口感染，使術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間明顯減少，降低疼痛程度。主要是因腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)用時(shí)短，可有效控制氣腹所致的影響范圍；傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)切口疼痛可持續(xù)約一周時(shí)間，且極易忽略切口疼痛對(duì)呼吸恢復(fù)的影響，腹腔鏡手術(shù)肺功能顯著提高，對(duì)合并心肺疾病患者具有較大的臨床意義[7]。在進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)期間打結(jié)與鏡下縫合是其難點(diǎn)，需對(duì)操縱者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，可在短期內(nèi)較好掌握，對(duì)組織器官干擾相對(duì)較小，且臟器擠壓、牽拉輕，且對(duì)機(jī)體損傷小。在手術(shù)期間，腹內(nèi)臟器不暴露在術(shù)野之內(nèi)，沒有外物刺激，如紗布、手套等，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)降低腹腔感染作用大?；颊咝懈骨荤R修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻主要以早期炎性梗阻為主，進(jìn)行胃腸減壓、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、服藥等可顯著緩解腸梗阻。

綜上所述，對(duì)老年消化道穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療，治療效果明顯，能夠顯著減少肺部感染、腹腔感染，傷口感染控制效果明顯，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用效果顯著。