文/漆寧（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干祖細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血，高風(fēng)險向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)量異常的異質(zhì)性疾病。阿扎胞苷是一種低甲基化藥物表觀的遺傳學(xué)抗腫瘤藥物，可影響細(xì)胞分化、基因表達(dá)和DNA 的合成與代謝，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性，導(dǎo)致細(xì)胞快速的分裂死亡[1-2]。2011NNCN 指南將其作為中危-2及高危MDS 治療的首選藥。然而，阿扎胞苷皮下注射、注射部位可出現(xiàn)紅斑、疼痛、硬結(jié)、腫脹等不良反應(yīng)，造成患者的不適和痛苦。本文采用地塞米松外敷聯(lián)合喜遼妥外涂可有效預(yù)防和減輕注射部位皮膚紅斑、疼痛、硬結(jié)、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生。治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月-2020 年6 月我院血液科使用阿扎胞苷的住院患者40 例，均為骨髓增生異常綜合征中危-2 及高危患者，依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各20 例。對照組男11 例，女9 例，年齡50-73 歲，平均（65.28±2.17）歲。觀察組男9 例，女11 例，年齡50-73 歲，平均（65.36±2.21）歲?；颊呋€資料組間比對，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者同意并接受研究，簽署知情同意書；②注射部位皮膚完好，無破損，無硬結(jié)，無皮疹等皮膚病者；③痛覺感受正常者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①注射時因情緒不穩(wěn)定不配合；②過度消瘦，營養(yǎng)不良；③合并認(rèn)知障礙、精神疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方式

入組患者注射前均遵醫(yī)囑使用止吐藥物，選擇上臂三角肌下緣為穿刺部位，均為初次使用阿扎胞苷（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)產(chǎn)品，批號：H20193278，規(guī)格：100mg）配制時每瓶使用4ml 無菌注射用水復(fù)溶，混懸液應(yīng)混濁，均等分至兩支注射器中，注射至兩個不同的部位。每次注射時輪換注射部位。新注射部位應(yīng)當(dāng)距離舊注射部位至少2.5cm，不得注射至觸痛、挫傷、發(fā)紅或堅(jiān)硬部位，配置好后即刻使用，1 次/天，連續(xù)7 天。

1.2.2 護(hù)理方式

（1）加強(qiáng)健康宣教：在開展皮下注射前，護(hù)理人員需詳細(xì)向患者宣教注射的必要性、目的與作用等。并將可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方式進(jìn)行講解，使患者對藥物、治療流程充分了解，強(qiáng)化其遵醫(yī)行為。

（2）加強(qiáng)護(hù)理巡視：皮下注射完畢后，嚴(yán)密觀察注射部位的狀況，詢問患者疼痛癥狀。同時觀察穿刺部位是否出現(xiàn)瘀斑、出血等狀況。

1.2.3 注射部位處理方式

對照組注射后不接受任何處理。觀察組日間采用0.9%NS100ml 加地塞米松注射藥50mg 紗布浸濕（以不滴水為宜）后濕敷上臂三角肌下緣，用3M 膠帶固定，外加食用保鮮膜包裹以保持濕度、防止水分蒸發(fā)和浸濕衣被，從皮下注射阿扎胞苷結(jié)束后2 小時開始，每2 小時浸濕紗布1 次。夜間在三角肌下緣外涂喜遼妥軟膏，厚度0.3mm，邊涂邊按摩5～10min[3]，以利于吸收。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者注射12h 后注射部位皮膚紅斑、疼痛、硬結(jié)、腫脹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生狀況，并進(jìn)行組間比對。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%低于對照組30.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表1。

表1 并發(fā)癥的發(fā)生狀況組間比對（n=20）[n(%)]

3 討論

骨髓增生異常綜合征患者臨床主要表現(xiàn)為外周血細(xì)胞減少、骨髓有核細(xì)胞增多。該類患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运杓?xì)胞性白血病的風(fēng)險較高，對患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅?，F(xiàn)如今，臨床針對中高危骨髓增生異常綜合征患者主要采取阿扎胞苷治療，臨床反應(yīng)率可高達(dá)30%-50%[4-5]。阿扎胞苷是一種胞嘧啶類似物，其主要通過以下機(jī)制起到治療作用[6]：①該藥物與DNA 或RNA相結(jié)合，生成特異性細(xì)胞周期延遲及細(xì)胞毒性作用；②該藥物屬于DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，與DNA 中甲基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，對新合成的DNA 甲基化作用進(jìn)行抑制。但隨著臨床應(yīng)用逐漸廣泛，該藥物的毒副反應(yīng)日益凸顯，包含血小板貧血、胃腸道反應(yīng)、感染性發(fā)熱、注射部位皮膚刺激反應(yīng)等。其中注射部位皮膚刺激反應(yīng)最為常見，需臨床加以重視。

3.1 地塞米松的應(yīng)用效果

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥，屬于一種免疫抑制劑，能夠抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞白細(xì)胞在炎癥部位集聚。并能抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)介質(zhì)的合成和釋放，從而發(fā)揮強(qiáng)大抗炎作用。同時該藥物還具有較強(qiáng)的抗皮膚過敏功效，能降低5-羥色胺及緩激肽等嚴(yán)重介質(zhì)的釋放與合成，減低毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而降低局部滲出與水腫風(fēng)險，緩解或消除腫脹、皮膚紅斑等炎癥癥狀[7]。且局部外敷吸收較靜脈用藥量少，未發(fā)生1 例因停敷后發(fā)生的糖皮質(zhì)激素依耐綜合征，如消化性潰瘍出血、感染加重等不良反應(yīng)。

3.2 喜遼妥的應(yīng)用效果

喜療妥軟膏其主要成分為多磺酸粘多糖，其可快速滲透至個體皮膚中，直接作用于機(jī)體凝血系統(tǒng)，從而抑制纖維蛋白活性，達(dá)到抑制血栓、抗炎效果。同時，喜療妥可作用于機(jī)體局部間葉細(xì)胞，保留細(xì)胞所需水分，從而促進(jìn)局部結(jié)締組織再生修復(fù)作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少局部組織水腫、血腫的發(fā)生。

3.3 地塞米松+喜遼妥聯(lián)合用藥

葉春燕等人[8]研究顯示，超低、極低出生體重早產(chǎn)兒PICC 置管前用地塞米松溶液浸泡PICC 導(dǎo)管，置管后預(yù)防性使用喜遼妥涂敷可有效降低早產(chǎn)兒PICC 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。說明地塞米松+喜遼妥對皮膚刺激反應(yīng)具有一定預(yù)防作用。本文研究顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%低于對照組30.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。地塞米松聯(lián)合喜遼妥外用，具有消炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)組織、活血的作用，本研究觀察組日間外敷地塞米松，夜間外涂喜遼妥，交替使用，不影響患者休息。并在皮下注射阿扎胞苷前對患者開展詳細(xì)的宣教工作，促使其對治療的目的進(jìn)行了解；注射后加強(qiáng)巡視工作，以便第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常狀況。除此之外，地塞米松外敷預(yù)防阿扎胞苷皮下注射引起的不良反應(yīng)簡便易行，臨床上每天配1 瓶，可供一位患者使用2 天，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、能有效減輕患者注射局部紅斑、疼痛、硬結(jié)、腫脹等痛苦，提高患者對治療的依從性，從而為MDS 患者的長期治療創(chuàng)造條件。

總而言之，針對阿扎胞苷皮下注射的患者，開展地塞米松濕敷聯(lián)合喜遼妥護(hù)理，能有效降低穿刺部位并發(fā)癥風(fēng)險，有助于提升患者舒適度，強(qiáng)化其遵醫(yī)行為，有良好的臨床應(yīng)用前景。