文/馮英（山西省心血管病醫(yī)院）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是由于急性心肌缺血壞死所致。急性心肌梗死分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）。STEMI 發(fā)生原因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，繼發(fā)血栓形成，導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。還有的斑塊內(nèi)發(fā)生出血或著血管持續(xù)痙攣，也會導致冠狀動脈完全閉塞。如果心肌持續(xù)急性缺血達20-30 分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死?；颊咝赝窗Y狀程度較重，疼痛持續(xù)時間可達數(shù)小時或更長，休息或含服硝酸甘油癥狀多不能緩解，心電圖常常表現(xiàn)為ST 段呈弓背向上抬高，冠狀動脈造影多提示為單支病變的急性完全閉塞。NSTEMI患者往往存在反復發(fā)作的心絞痛病史，病理改變?yōu)榫衷钚曰蛑切膬?nèi)膜下心肌梗死，心電圖上表現(xiàn)為ST 段下移和T 波低平或著倒置，且有動態(tài)改變。冠狀動脈造影多提示為多支病變，彌漫性病變，罪犯血管為不完全閉塞，有較為豐富的側(cè)支循環(huán)。在發(fā)病后近期愈后狀況較好，但患者遠期具有較高病死率。還有一些特殊類型的急性心肌梗死，如de Winter 綜合征，其發(fā)生率低，冠狀動脈造影提示左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，心電圖表現(xiàn)卻與通常STEMI 患者不一樣，不是常規(guī)表現(xiàn)的ST段弓背向上抬高，心電圖而表現(xiàn)為V1-V6導聯(lián)J 點壓低0.1-0.3mV，ST 段呈上斜型下移，T 波高尖且對稱，QRS 波時限不增寬或為輕度增寬，也有一些患者胸前導聯(lián)R波遞增不良，多數(shù)患者的aVR 導聯(lián)ST 段略有抬高，臨床上對其認識不夠，容易忽略，常常診斷為NSTEMI，給予抗栓、擴張冠狀動脈等治療，沒有考慮盡早行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療開通罪犯血管，從而延誤寶貴的救治時間。本研究回顧性分析于2019 年8 月-2020 年8 月山西省心血管病醫(yī)院急診科收治的，均急診行冠狀動脈造影，提示左前降支為罪犯血管的急性心肌梗死患者373 例，有9 例根據(jù)入院時心電圖表現(xiàn)，診斷為De Winter 綜合征的患者，分析其冠狀動脈造影病變特點及治療策略。共篩選出9例De Winter 心電圖改變的患者，男8 例，女1 例，占2.4%，冠狀動脈造影結(jié)果提示罪犯血管病變均表現(xiàn)為左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，均成功行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，預后良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

罪犯血管均為左前降支病變373 例患者，其中9 例(2.4%)表現(xiàn)為De Winter 綜合征樣心電圖改變的患者，年齡較輕，平均56 歲，其中男8 例，女1 例；罪犯血管病變均為左前降支近端，單支病變8 例，雙支病變1 例?；颊咧屑韧刑悄虿∈?例，有高血壓病史5 例，有高脂血癥病史5例、有吸煙史7 例。

1.2 方法

以心電圖和冠狀動脈造影罪犯血管病變?yōu)樵\斷依據(jù)，冠狀動脈造影結(jié)果提示罪犯血管均為左前降支，診斷為急性心肌梗死的有373 例患者，其中發(fā)現(xiàn)De Winter 綜合征樣心電圖改變患者9 例，典型特征表現(xiàn)為：（1）V1 ～V6 導聯(lián)J 點壓低0.1 ～0.3mv，ST 段呈上斜型下移，同時T 波高尖且對稱；（2）QRS 波時限不增寬或輕度增寬；（3）部分心電圖V1 ～V6 導聯(lián)R 波遞增不良；（4）aVR 導聯(lián)ST 段輕度抬高。

2 結(jié)果

冠狀動脈造影結(jié)果提示左前降支完全閉塞的6 例、狹窄為95% 的2 例、狹窄為99%的1 例。均成功實行急診冠狀動脈造影及支架置入術(shù)，預后良好，無一例死亡。9 例患者的臨床資料見表1。典型的De Winter 綜合征的心電圖改變、冠脈造影結(jié)果及PCI 術(shù)后。患者的臨床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

3 討論

2008 年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter 等，回顧分析其心臟中心1532 例行冠狀動脈造影提示左前降支近段閉塞患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)其中有30 例未表現(xiàn)為典型的ST 段弓背向上抬高或超急期的心電圖改變，并發(fā)表在《新英格蘭雜志》，此后把有這種心電圖表現(xiàn)的急性冠脈綜合征（ACS）命名為“De Winter 綜合征”[1]。De Winter 綜合征發(fā)生機制尚不明確：T 波高尖及ST 段上斜型下移是心內(nèi)膜下復極的延遲伴隨跨膜動作電位形成的圖形[2]。有學者認為ST 段沒有抬高，是由于心肌缺血致使ATP 生成減少，不能激活細胞膜上ATP 敏感的鉀通道有關(guān)。隨著對De Winter 綜合征相關(guān)報道的增多，有人提出De Winter 綜合征的這種ST-T 心電圖改變，可能是一種早期的表現(xiàn)，之后也會演變成ST 段抬高[3]。也有研究分析得出De Winter 綜合征不僅表現(xiàn)為前降支病變，也可以是左主干或回旋支的病變，或者是冠狀動脈痙攣造成的上述表現(xiàn)。不是只有左前降支閉塞可能出現(xiàn)這種的心電圖表現(xiàn)，也有可能是其他冠狀動脈病變，只是左前降支閉塞更為多見，打破了De Winter提出的左前降支閉塞的心電圖表現(xiàn)的理論。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能迅速開通罪犯血管并完全血運重建，減少心肌壞死，改善左心功能，可以有效地降低STEMI 的總體死亡率，是目前STEMI 治療的主要手段。STEMI 的總體死亡率降低和獲益還與以下因素相關(guān)：患者首次醫(yī)療接觸時間，心肌梗死的部位，心肌梗死的范圍，還與患者的年齡，性別，是否合并惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，以及患者的用藥情況，醫(yī)生的經(jīng)驗等都密切相關(guān)。中國城市和農(nóng)村的急性心肌梗死的發(fā)病率目前還呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)診治水平低、治療方法不規(guī)范等原因，導致急性心肌梗死的早期再灌注比例低，治療效果差。STEMI 致殘率、致死率均較高，及時有效的救治不僅能挽救患者生命，而且能讓患者有較高的生活和生命質(zhì)量?；谖覈鴩榧癝TEMI 救治現(xiàn)狀，對于大部分STEMI 患者不能在120 分鐘內(nèi)行直接PCI 治療，開通阻塞血管，如果能夠早期給予藥物溶栓治療，并在30 分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出，運送至有24h/7 天PCI 治療的胸痛中心，是適合多數(shù)基層醫(yī)院的首選救治策略。指南推薦，STEMI 患者在溶栓治療之后，2-24 小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)運至有行急診PCI 治療的醫(yī)院，溶栓失敗者更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運至上級胸痛中心積極行急診PCI 治療。De Winter 綜合征雖然心電圖改變表現(xiàn)為胸前導聯(lián)ST段上斜型下移，但不能按照NSTEMI 進行單純的抗栓治療。其冠狀動脈造影表現(xiàn)為左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，理論上溶栓治療可能有效，但目前指南還沒有將其納入溶栓適應(yīng)癥?；颊卟∏榉浅措U，容易發(fā)生惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥，預后差，臨床上對其認識不夠，容易忽略。國內(nèi)外指南均沒有對De Winter 綜合征給予明確的規(guī)定，是屬于哪一類急性心肌梗死，要求按急性ST 段抬高型心肌梗死對待，需盡早行PCI 治療。所以基層醫(yī)院的急診科醫(yī)生如果能早期正確識別De Winter 綜合征的心電圖表現(xiàn)，及早轉(zhuǎn)運至能24h/7 天行急診PCI 治療的胸痛中心，并盡早行PCI 治療，開通罪犯血管，減少心肌壞死，促進左心室功能的恢復，從而改善患者預后。