文/梁潔，歐連春，羅小梅，石浩，劉麗文 （柳州市婦幼保健院）

自然分娩是在具備安全保障的前提下，未采取任何特殊的人工干預(yù)措施，胎兒從陰道中娩出的一類分娩方式，在產(chǎn)道、產(chǎn)力、精神情況、胎兒均正常的產(chǎn)婦中有著良好適用性，需產(chǎn)婦通過(guò)足夠產(chǎn)力娩出胎兒，該過(guò)程中宮縮會(huì)從緩至急，胎兒下降達(dá)到骨盆時(shí)，給恥骨帶來(lái)壓力，疼痛由上腹轉(zhuǎn)移到下腹，進(jìn)一步增強(qiáng)疼痛感，會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)較大痛苦，使其體力消耗增加，最終會(huì)影響到整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程順利進(jìn)行[1]。鎮(zhèn)痛治療包含蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外鎮(zhèn)痛等，越來(lái)越被臨床重視，但需要在不影響到胎兒和產(chǎn)程狀態(tài)下開展。以往選擇羅哌卡因加芬太尼鎮(zhèn)痛雖有一定效果，但部分產(chǎn)婦可產(chǎn)生瘙癢、惡心嘔吐等副反應(yīng)。納布啡屬于一類新型阿片鎮(zhèn)痛藥，在減輕內(nèi)臟痛方面效果確切，且副作用較少[2]。當(dāng)前有關(guān)納布啡加羅哌卡因?qū)ψ匀环置涑醍a(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果研究較少。為此，現(xiàn)對(duì)2018.01-2020.09 在本院自然分娩的100例初產(chǎn)婦開展研究，分析羅哌卡因和納布啡對(duì)其的鎮(zhèn)痛效果，內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

2018.01-2020.09 共100 例 初 產(chǎn) 婦 在本院自然分娩，按隨機(jī)抽簽形式劃分成對(duì)照組、觀察組分別50 例，兩組年齡依次是25-30 歲、25-30 歲，平均年齡依次是（27.62±1.38）歲、（27.70±1.25）歲；孕周依次是37-41 周、38-41 周，平均孕周依次是（39.25±1.02）周、（39.30±0.98）周。兩組各項(xiàng)資料均無(wú)顯著差異（P ＞0.05），能開展對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均是單胎足月分娩，既往無(wú)生產(chǎn)史；（2）ASA 分級(jí)在I-II 級(jí)；（3）不存在有關(guān)分娩或者鎮(zhèn)痛禁忌癥；（4）均取得產(chǎn)婦和其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神病者；（2）過(guò)敏體質(zhì)者；（3）病理性產(chǎn)科；（4）長(zhǎng)期采取鎮(zhèn)痛藥者；（5）中途改剖宮產(chǎn)者；（6）依從性不佳者。

1.2 方法

于產(chǎn)生規(guī)律性宮縮開始同時(shí)產(chǎn)婦要求開展鎮(zhèn)痛治療后，在其L2-L3 間隙開展硬膜外穿刺，同時(shí)往頭端做好硬膜外導(dǎo)管的留置工作，予以3ml 包含1:20 萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因當(dāng)作試驗(yàn)劑量，開展長(zhǎng)達(dá)5min 觀察，無(wú)誤入到血管和蛛網(wǎng)膜下腔表現(xiàn)后，觀察組予以0.1%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司 10ml：100mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060897）共10ml加0.4mg/ml的納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 2ml：20mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128）當(dāng)作負(fù)荷劑量。對(duì)照組選擇0.1%羅哌卡因共10ml 加芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 2mL：0.1mg 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）4ml 配制成100ml 溶液，后和硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（采取和負(fù)荷量相同配方）妥善連接，自控量是8ml/次，背景劑量是8ml/h，鎖定時(shí)間是15min，同時(shí)最大劑量是30ml/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

（1）產(chǎn)程耗時(shí)：包含第一和第二產(chǎn)程耗時(shí)。

（2）疼痛：選擇數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）分別在兩組第一、第二產(chǎn)程中開展評(píng)估，0分指的是無(wú)任何痛感，10 分指的是疼痛嚴(yán)重不能忍受。

（3）不良反應(yīng)：包含惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等。

（4）新生兒情況：分別在生后1min 和5min 對(duì)兩組新生兒開展Apgar 評(píng)分，8-10分代表完全正常，4-7 分代表存在輕度窒息，0-3 分代表存在重度窒息[3]。此外，統(tǒng)計(jì)兩組新生兒出生時(shí)的體重。

1.4 數(shù)據(jù)處理

計(jì)量、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以（±s）和%表示，組間差異選擇SPSS18.0 軟件行t、x2檢驗(yàn)，P ＜0.05 即組間差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程耗時(shí)和疼痛評(píng)分對(duì)比

兩組在第一和第二產(chǎn)程耗時(shí)上無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；觀察組在第一產(chǎn)程的疼痛評(píng)分上低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組在第二產(chǎn)程的疼痛評(píng)分上無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組在尿潴留出現(xiàn)上比對(duì)照組更少（P ＜0.05）；兩組在惡心嘔吐和瘙癢出現(xiàn)上無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見表2。

2.3 新生兒情況對(duì)比

兩組新生兒在出生體重、1min 和5minApgar 評(píng)分≤7 分比例上無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見表3 。

表1 產(chǎn)程耗時(shí)和疼痛評(píng)分對(duì)比（n=50）（ ±s）

表1 產(chǎn)程耗時(shí)和疼痛評(píng)分對(duì)比（n=50）（ ±s）

產(chǎn)程耗時(shí)/min 疼痛評(píng)分/分第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程觀察組 656.25±200.35 78.45±12.36 1.45±0.32 3.65±0.30對(duì)照組 660.35±198.42 80.25±14.20 2.58±0.40 3.70±0.25 t 0.103 0.676 15.598 0.905 P 0.918 0.501 0.0001 0.367組別

表2 不良反應(yīng)對(duì)比（n=50）[n(%)]

表3 新生兒情況對(duì)比（n=50）[n(%)， ±s，g]

表3 新生兒情況對(duì)比（n=50）[n(%)， ±s，g]

Apgar 評(píng)分≤7 分（%）1min 5min觀察組 3390.25±368.45 1（2.00） 0（0.00）對(duì)照組 3370.45±385.24 3（6.00） 0（0.00）x2/t t=0.263 x2=1.042 x2=0.000 P 0.793 0.307 1.000組別 出生體重

3 討論

分娩時(shí)疼痛感屬于較多初產(chǎn)婦畏懼自然分娩的一個(gè)重要原因，降低產(chǎn)婦的疼痛感對(duì)保障生產(chǎn)過(guò)程順利進(jìn)行有著重要作用，因此，鎮(zhèn)痛治療逐漸受到了臨床廣泛重視。于國(guó)外，無(wú)痛分娩占比能達(dá)到80%，但我國(guó)僅有不到10%[4]。

羅哌卡因在化學(xué)結(jié)構(gòu)上布比卡因相似，有著較好的痛覺阻斷作用，但對(duì)運(yùn)動(dòng)作用較弱，和布比卡因?qū)Ρ?，給中樞神經(jīng)、心肌帶來(lái)的毒性作用輕微，且時(shí)效較長(zhǎng)，耐受度良好，不會(huì)明顯影響到胎盤與子宮，當(dāng)前已經(jīng)逐漸取代布比卡因被用到分娩鎮(zhèn)痛中。納布啡對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較小，依賴性較低，且戒斷癥狀更輕，不會(huì)引發(fā)顯著血流動(dòng)力學(xué)變化，其屬于阿片類的受體激動(dòng)拮抗劑，經(jīng)激動(dòng)k 受體起到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，能為μ 受體帶來(lái)拮抗作用，用藥后較少產(chǎn)生副反應(yīng)[5]。宮縮痛是典型內(nèi)臟疼痛，k 受體與μ 受體激動(dòng)劑能減輕宮頸擴(kuò)張帶來(lái)的不良感受，臨近生產(chǎn)后血清和羊水內(nèi)雌激素含量顯著升高，而雌激素會(huì)使μ 受體激動(dòng)劑而非k 受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用下降，因此激動(dòng)k 受體之后對(duì)減輕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程中的疼痛較為明顯。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在第一產(chǎn)程的疼痛評(píng)分上比對(duì)照組更低，說(shuō)明觀察組的鎮(zhèn)痛療法效果更好，有助于產(chǎn)婦獲得休息，給后續(xù)生產(chǎn)節(jié)省體力。兩組均有一定產(chǎn)婦出現(xiàn)尿潴留，考慮原因是于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，膀胱的敏感性下降，進(jìn)而使得排尿沖動(dòng)下降，最終會(huì)使尿潴留出現(xiàn)增多。觀察組尿潴留出現(xiàn)比對(duì)照組更少，這可能和納布啡主要對(duì)k 受體產(chǎn)生作用，芬太尼主要對(duì)μ 受體產(chǎn)生作用相關(guān)。兩組在新生兒體重和1min和5minApgar 評(píng)分≤7 分比例上無(wú)顯著差異。當(dāng)前有關(guān)椎管內(nèi)使用阿片類藥對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分的影響依舊存在不同觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為[6]，常見劑量舒芬太尼、芬太尼不會(huì)對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分帶來(lái)影響。也有學(xué)者認(rèn)為[7]，和僅采用羅哌卡因相比，舒芬太尼加羅哌卡因會(huì)使1minApgar 評(píng)分增加。上述結(jié)果出現(xiàn)原因在于不同醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生采用的陰道助產(chǎn)和禁忌剖宮產(chǎn)指征存在差異。

總之，自然分娩時(shí)予以初產(chǎn)婦納布啡和羅哌卡因有著較好鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)更少，不會(huì)給新生兒Apgar 評(píng)分帶來(lái)顯著不利影響，值得采用。