王彥明

關(guān)鍵詞：道路交通事故;顱腦損傷;肺炎

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-191-01

1案例

1.1案情簡介

殷某，男，72歲，于2019年06月30日18時許，乘坐無號牌正三輪摩托車與小型普通客車刮撞后受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救治療于2019年10月21日出院，后于2020年08月06日至2020年08月10日住院治療，出院后10天在家中死亡。

1.2病史資料摘要

2019年06月30日至2019年10月21日，殷某在某市人民醫(yī)院住院情況：主因車禍外傷后意識不清2.5小時入院，當(dāng)即出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，口鼻腔出血，查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑左：右=3：2mm，對光反射遲鈍，額骨可觸及骨折。鼻腔口腔有血性分泌物。四肢刺痛可屈曲，肌力不確定，左腕關(guān)節(jié)腫脹，橈骨遠(yuǎn)端可及骨擦音及骨擦感。雙巴氏征未引出。頭顱CT（2019-06-30）：額骨骨折，左側(cè)頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)院給予傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，抗感染，腦保護(hù)，保持呼吸道通暢，維持生命體征平穩(wěn)，止血、祛痰、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)腦細(xì)胞，醒腦促醒等對癥治療，隨時對癥處理。2019-07-02給予氣管切開術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ICU治療?；颊吒纳?，但四肢肌力低，活動幅度低，2019-07-04給予檢查頸部核磁，明確頸髓損傷，于2019-07-22手術(shù)治療，術(shù)后回ICU科，給予患者健腦、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等對癥治療?？祻?fù)科理療?；颊咦≡褐委?13天，自動出院。出院診斷：1.左側(cè)頂葉腦挫裂傷;2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;3.額骨骨折;4.顱底骨折;5.左橈骨遠(yuǎn)端骨折;6.吸入性肺炎;7.左側(cè)第10、11、12肋骨骨折;8.頸5椎體后滑脫;9.頸4椎體水平脊髓損傷;10.右側(cè)第一掌骨骨折;11.腰椎1-3左側(cè)橫突骨折;12.雙側(cè)額區(qū)硬膜下積液;13.雙肺下葉挫傷;14.左尺骨莖突骨折;15.兩側(cè)胸腔積液;16.雙側(cè)上頜骨骨折。

2020年08月06日至2020年08月10日，殷某，在某市人民醫(yī)院住院治療。入院前約8個月四肢不能活動，半年來飲食欠佳，每次只少量飲食，身體逐漸消瘦。查：患者神志嗜睡，GCS評分10分，反應(yīng)能力及定向力減弱，左腕關(guān)節(jié)畸形，四肢肌張力高，四肢肌力0級，雙上肢觸之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，右側(cè)臀部有約2.0×4.0cm褥瘡，左側(cè)臀部有約1.0cm×2.0cm褥瘡。影像學(xué)片示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗;腦白質(zhì)疏松;雙側(cè)額部蛛網(wǎng)膜下腔略增寬;額骨骨折;雙側(cè)上頜骨骨折恢復(fù)期;左側(cè)鼻骨形態(tài)不規(guī)則;雙側(cè)篩竇粘膜增厚;右肺上葉點(diǎn)狀鈣化;氣管及雙側(cè)主支氣管、左肺下葉支氣管高密度影，考慮痰液;左肺下葉支氣管炎;兩肺下葉膨脹不全;符合左側(cè)第10-12肋骨骨折恢復(fù)期改變。出院情況：患者神經(jīng)嗜睡，雙側(cè)瞳孔直徑左：右=3：3mm，對光反射靈敏，左腕關(guān)節(jié)畸形，四肢肌張力高，四肢肌力0級，雙上肢觸之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，雙側(cè)Babinski征（-）。飲食欠佳，精神欠佳，臀部褥瘡較入院時未及加重。出院診斷：1.腦外傷后遺癥;2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗;腦白質(zhì)疏松;3.重度營養(yǎng)不良伴消瘦;4.額骨骨折;5.左肺下葉支氣管炎;6.雙側(cè)上頜骨骨折、左側(cè)第10-12肋骨骨折、腰1-3左側(cè)橫突骨折恢復(fù)期;7.臀部褥瘡;8.左腕關(guān)節(jié)畸形;9.尿路感染;10.電解質(zhì)紊亂;11.右肺中下葉支氣管肺炎;12.心包積液;13.腦干缺血灶;14.雙側(cè)額顳部硬膜下積液;15.頸5椎體向后滑脫。

1.3尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：死后24小時尸檢。營養(yǎng)較差，體態(tài)消瘦，全身皮膚松弛，胸部皮下脂肪菲薄，腹部凹陷，呈舟狀腹，四肢皮膚粗糙，肌肉萎縮。臀部右側(cè)見陳舊性壓瘡。

尸體解剖：腦組織腫脹，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦組織軟化，左頂葉見3.0cm×2.5cm蒼白區(qū)。探查雙側(cè)胸腔，左側(cè)胸腔內(nèi)有240ml暗紅色血性液體，右側(cè)胸腔內(nèi)有210ml暗紅色血性液體。左肺：19.5cm×12.0cm×6.0cm，重637.6g。右肺：25.0cm×14.0cm×5.0cm，重587.6g。切面淤血、水腫，肺切面可見以細(xì)支氣管為中心的蒼白色化膿性病灶。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌細(xì)胞橫行斷裂、排列紊亂，心肌間質(zhì)可見局灶性出血。左冠狀動脈前降支內(nèi)膜增厚，Ⅲ級狹窄。雙肺肺泡上皮細(xì)胞自溶，部分肺泡擴(kuò)張、部分肺泡間隔中斷，肺水腫、并見肺泡內(nèi)含有均質(zhì)紅染漿液、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞。支氣管粘膜上皮細(xì)胞脫落、破壞，管腔內(nèi)及其周圍肺泡組織內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的膿性滲出物，其內(nèi)混有壞死脫落的上皮細(xì)胞、漿液、紅細(xì)胞及少量纖維素，局部炎癥病灶互相融合，正常肺組織較少見到。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化、彌漫性腦水腫、脊髓神經(jīng)細(xì)胞腫脹，組織結(jié)構(gòu)疏松。

毒物檢驗(yàn)：提取心血、胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化形成、腦水腫、脊髓水腫;（2）左側(cè)頂葉多處膠質(zhì)瘢痕（陳舊性腦挫傷）、蛛網(wǎng)膜下腔出血;（3）支氣管肺炎（小葉性肺炎）;（4）肺出血、肺淤血、肺水腫;（5）冠狀動脈硬化性心臟病。

2討論

本例結(jié)合案情、病史資料記載、尸檢情況、法醫(yī)病理學(xué)檢查及毒物篩查結(jié)果，可以排除其因機(jī)械性損傷直接作用、機(jī)械性窒息、中毒等導(dǎo)致的死亡，殷某雖然有冠心病基礎(chǔ)病變，但不足以導(dǎo)致其死亡，可以排除心源性猝死的可能。殷某因交通事故致左側(cè)頂葉腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸部脊髓損傷等外傷的診斷明確，殷某損傷后遺留截癱，不能獨(dú)立生活，仍需臥床休養(yǎng)，其長期臥床、體位降低、運(yùn)動減少、痰液不易咳出、滯留于肺內(nèi)，是導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的重要原因，肺部墜積性淤血，機(jī)體抵抗力降低，亦有利于肺炎的發(fā)展。殷某肺部感染雖非交通事故直接導(dǎo)致，但與交通事故所致外傷需長期臥床之間存在因果關(guān)系。殷某肺炎未得到有效控制，病情惡化，終致呼吸循環(huán)衰竭死亡。綜上所述，殷某符合交通事故致顱腦損傷合并頸部脊髓損傷后，長期臥床繼發(fā)肺炎終致呼吸循環(huán)衰竭死亡。殷某的死亡與交通事故存在直接因果關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

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