邱兆通 吉建新

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科 ?廣東廣州 ?510000

摘要：螺絲固位種植修復體當前最大的挑戰(zhàn)是實現(xiàn)修復體上部結(jié)構(gòu)與種植體的被動適合性。這種被動配合被認為是保持骨結(jié)合穩(wěn)定的最重要的要求之一。另一方面，種植體與其上部結(jié)構(gòu)的不能實現(xiàn)被動就位會導致不利的并發(fā)癥，可能是機械或生物性質(zhì)的。獲得良好的被動就位需要對整個修復體制作流程的精細控制，本文對被動就位最新研究現(xiàn)狀及作一綜述

關(guān)鍵詞：被動就位;牙種植;夾板技術(shù);口內(nèi)焊接

【中圖分類號】R788 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-186-02

良好的被動就位是種植體長期存活及修復成功的先決條件之一，在種體支持的修復體受力的過程中，應力傳導到支架，均勻分散于各個種植體及其周圍骨組織，達到良好的骨再生刺激，這可以通過修復體上部結(jié)構(gòu)和種植體之間的被動就位來實現(xiàn)[1]。無論臨床上是否可檢測到，如果達不到良好的被動就位都可以認為會在上部結(jié)構(gòu)和植體之間，種植體和種植體周圍的骨中引起內(nèi)應力并導致不利的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的表現(xiàn)可能包括種植體折斷、種植體周圍炎、邊緣骨喪失[2]。所以種植修復體良好的被動就位被動就位是種植修復成功基礎(chǔ)[3]

1.被動就位的概念

隨著種植修復體制作工藝日新月異、材料更新迭代、精確度顯著提升的不斷發(fā)展，被動的定義也不斷變化。關(guān)于被動就位，目前尚無一個公認的明確標準，由于種植體數(shù)量，長度，植入的角度，分布的位置，支架的形狀，周圍骨硬度，質(zhì)量不同，應力的分布也不同，因此，很難建立一個適合所有修復體的統(tǒng)一標準。目前被廣泛接受的被動就位描述的是種植體與基臺或基臺與修復體之間的間隙大小，它是衡量種植固位系統(tǒng)機械精度的重要指標，也是影響種植體成敗及周圍組織反應的重要因素。第一個嘗試量化被動就位的學者是Branemark，他認為修復體的密合性在10μm水平，才能保證適當?shù)墓侵亟ù碳さ漠a(chǎn)生。然而Klinberg and Murray[4]建議，只有鑄件界面周圍超過10%的范圍存在少于30μm的誤差才被認為可以接受。

2.被動就位的必要性

Randy等學者[6]已經(jīng)證明，與粘接固位的修復體相比，螺釘固位的上部結(jié)構(gòu)不能達到被動就位，可能導致種植體周圍更大的應力集中。因此，通過優(yōu)化上部結(jié)構(gòu)制造步驟來實現(xiàn)被動是至關(guān)重要的。有研究顯示，修復體越長，獲得被動就位越困難[5]。種植修復體接觸面的非被動就位易產(chǎn)生應力，容易引起生物學并發(fā)癥和機械并發(fā)癥。

3.種植修復體被動就位的影響因素

種植體不能達到良好被動就位的是整個最終修復體制造過程中累積誤差的結(jié)果，這被稱為變形方程。變形方程包括實驗室程序和臨床及其影響因素。而且種植修復體的制作工序長、步驟多、造成誤差因素眾多，因此，需要嚴格控制每個步驟中的誤差。

3.1支架因素

3.1.1支架的類型及其制作工藝：

在計算機輔助設(shè)計與輔助制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)普遍使用之前，失蠟法是制作金屬合金橋架的金標準。但是傳統(tǒng)鑄造金屬支架通過鑄造，激光焊接或電火花蝕刻等處理才能達到被動就位，技術(shù)設(shè)備要求高、對于較長的金屬支架，難以實現(xiàn)完全被動就位，需要分段再焊接以消除形變，而局部焊接點易成為支架折裂應力集中點[6]。Eliasson等學者研究表明現(xiàn)今多種CAD/CAM系統(tǒng)在市場上普遍使用，不同系統(tǒng)制作的支架在精度方面的差異并無統(tǒng)計學意義[7]，影響支架能否實現(xiàn)被動就位的主要因素為支架材料。體外實驗[8]測得CAD/CAM鈦支架與種植體近遠中，垂直，頰舌軸向的間隙分別為33.7、22.3、13.3μm，數(shù)據(jù)均一，符合臨床小于jemt學者提出的150μm的要求。但Sierraalta和?rtorp等[9]持不同的意見，他們對不同材料采用CAD/CAM系統(tǒng)制作及鑄造的實驗發(fā)現(xiàn)，采用CAD/CAM系統(tǒng)切削的支架三維方向的邊緣間隙均小于鑄造支架，其中最好的為鈦支架，其次為氧化鋯支架，表明CAD/CAM鈦支架能實現(xiàn)較精準的被動適合性 。

3.1.2支架的長度

支架的長度也是影響支架能否達到被動就位的關(guān)鍵因素之一。支架長度越長。獲得理想的被動就位就越難，有研究表明，5單位以上的支架，支每多一個單位，支架精密度就會降低約8μm[10]。

3.2印模因素

精確的印模是達到被動適合的基礎(chǔ)和前提，目前種植義齒的取模技術(shù)分類較多，離體模型的實驗研究與臨床工作存在誤差，不同取模的方法的精確度也存在爭議。

3.2.1.開窗式和閉口式

Nakhaei 學者指出[11]因受臨床患者的口內(nèi)狀況及轉(zhuǎn)移桿外形結(jié)構(gòu)的影響，把閉口轉(zhuǎn)移桿完全無誤差地復位于其最初的印模位置是很困難的，相對于非開窗式印模而言，開窗托盤印模因不涉及能否將轉(zhuǎn)移桿準確地復位于印模材料的問題，所以減少了由此步驟所帶來的誤差。

3.2.2夾板技術(shù)的運用

將種植體的空間關(guān)系精確地從口腔轉(zhuǎn)移到主模上是確保這種修復體適合性精確度關(guān)鍵步驟。夾板技術(shù)的原理是利用某種材料將轉(zhuǎn)移帽之間的相對位置固定，避免受力時在彈性印模材料中偏移。周毅等人指出樹脂切斷重連避免口內(nèi)直接應用大量的樹脂而在聚合固化過程引起較大的收縮量，相比傳統(tǒng)的樹脂夾板可提高精確性[12]。由于對印模方法與技術(shù)的選擇受到很多客觀因素的影響，臨床中應綜合考慮各方面因素的影響，以選擇最佳的印模方案以減小被動就位的偏差范圍。

3.2.3數(shù)字化取模

相對于傳統(tǒng)種植取模修復的方式，數(shù)字化取模通過小型探入式光學掃描探頭獲取患者口腔軟、硬組織的形態(tài)，大大提高了患者取模時的舒適度，在臨床上逐漸得到廣泛的應用。數(shù)字化取模不涉及前者所包含的印模、灌取石膏模型、制作蠟型、鑄造等一系列步驟，因此其產(chǎn)生誤差的機會將大大減少[13]。

總結(jié)與展望

目前，在口內(nèi)被動就位的基臺上利用口內(nèi)焊接方法制作的修復體亦逐漸在臨床上得到良好的應用[14]可以穩(wěn)定實現(xiàn)上部修復體的良好被動就位，未來基于患者的臨床需求，具有一定的臨床優(yōu)勢。臨床醫(yī)生在臨床操作中需根據(jù)每位患者不同的情況制定個性化的治療方案，選擇合適的修復方式和印模技術(shù)，掌握材料的性能和技術(shù)的關(guān)鍵，并且精確把握修復體制作過程中的每個步驟才能確保最終修復體得到良好的被動就位

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