郭曉華 王宜芳 李福敏 張敏 柳艾霞 王紅新 王麗霞

摘要：常見的外感病大多數(shù)是感受風(fēng)寒之邪引起的。外感風(fēng)寒病有表寒里熱之象或入里化熱之勢時，醫(yī)者易被表象迷惑，誤診為外感風(fēng)熱，以辛涼解表法治療。郭曉華主任醫(yī)師細(xì)研經(jīng)旨，驗之臨床，指出外感風(fēng)寒初起屬太陽，宜以汗解;惡寒已罷病不解，宜尋少陽、陽明;表里合病，施雙解之法。對感受風(fēng)寒后表解不徹，郁而化熱和病證已有表寒里熱之象或入里化熱之勢，須仔細(xì)辨證，與外感風(fēng)熱相鑒別，勿認(rèn)作風(fēng)熱外感予以辛涼解表之劑，以致病程遷延或變生他證。

關(guān)鍵詞：外感風(fēng)寒證;太陽病;少陽病;陽明病;葛根湯;小柴胡湯;柴葛解肌湯;白虎湯

【中圖分類號】R25 【文獻標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-174-01

郭曉華主任醫(yī)師是濟南市第二婦幼保健院中醫(yī)科主任，首屆全國婦幼保健名中醫(yī)、山東名中醫(yī)藥專家、山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。從醫(yī)近40年，善用仲景之術(shù)認(rèn)識和治療外感病證，臨床經(jīng)驗豐富。臨床上常見外感風(fēng)寒病有表寒里熱之象或入里化熱之勢時，醫(yī)者易被表象迷惑，誤診為外感風(fēng)熱，以辛涼解表法治療。為理清外感風(fēng)寒證的診療思路，正本清源，郭曉華主任醫(yī)師細(xì)研經(jīng)旨，驗之臨床，頗有所得，今總結(jié)如下。

1.外感風(fēng)寒初起屬太陽，宜以汗解

外感風(fēng)寒證病機為衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯;肺衛(wèi)受邪，肺失宣降。主要發(fā)展方向為表寒郁閉，入里化熱。外感風(fēng)寒證依法當(dāng)以汗解。外感風(fēng)邪，表虛自汗出者是桂枝湯證，應(yīng)用桂枝湯類方劑解肌發(fā)表，有兼證者隨證治之。外感寒邪，表實無汗是麻黃湯證，用麻黃湯類方劑發(fā)汗解表，使用得當(dāng)效如桴鼓。麻黃湯祛邪為主，發(fā)汗力大，容易傷正。臨床上對惡寒重而不喘者或體質(zhì)并不壯實者，葛根湯更為妥帖。葛根湯以桂枝湯加葛根、麻黃既能發(fā)汗解表，無過汗之虞，且方中配伍芍藥、大棗、炙甘草又可充實陰陽氣血。風(fēng)寒重證，兼內(nèi)有郁熱，表現(xiàn)為發(fā)熱無汗兼煩躁者可用大青龍湯。

病案舉例1：

陶某：男，45歲，首診日期：2018年12月5日

主訴：惡寒、發(fā)熱、頭痛2天。

現(xiàn)病史：天氣嚴(yán)寒，夜間工作受涼，出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，頭痛，全身酸痛，鼻塞流涕，噴嚏，咽部疼痛，服“感冒藥”未見好轉(zhuǎn)，來院就診?？淘\：上證仍在，體溫39.6℃，惡寒明顯，皮膚干燥無汗，面色紅赤，咽部充血，舌淡苔白，脈浮緊數(shù)。

辨證：外感風(fēng)寒表實證

治則：辛散寒邪

方藥：葛根湯加味

葛根30g、麻黃15g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、生姜15g、大棗10g、石膏30g。

中藥顆粒3劑，水沖服。當(dāng)日服藥3次，熱退后每日服2次。盡劑而愈。

2.惡寒已罷病不解，宜尋少陽、陽明

若惡寒期以汗法治療的階段已過，而病不解者，則有傳少陽或陽明的可能，依法應(yīng)和解少陽或清陽明里熱，小柴胡湯、大柴胡湯、白虎湯皆可辨證使用。

正氣不足，外邪突破太陽屏障，開始內(nèi)傳少陽，侵襲半表半里。病機主要有邪聚少陽和膽胃不和。病在半表半里，用小柴胡湯解表清里兼顧，柴胡透半表之邪，又能疏理少陽氣機，和肝膽之氣，黃芩清半里之熱，又能清泄膽火。

邪入陽明，陽熱亢盛。治法為辛寒清熱。白虎湯是代表性方劑。君藥生石膏辛甘大寒，解肌透熱，清熱達表，除煩生津。知母為臣藥，清熱、滋陰。粳米益胃生津，甘草既能清熱又能調(diào)和諸藥?？筛鶕?jù)病情配合金銀花、連翹，清熱透邪，清泄里熱;麥冬、蘆根等清熱生津。

病案舉例2：

王某：女，33歲，首診日期：2019年3月11日

主訴：發(fā)熱、頭痛、胸脅脹痛2天

現(xiàn)病史：夜間陪護病人，伏床入眠，醒后即感全身拘急不舒。2天后就診?？淘\：惡寒發(fā)熱陣發(fā)，頭痛身痛，咽痛，胸痛脅脹，乏力納差，惡心欲吐，舌淡苔白稍厚，脈弦細(xì)。

辨證：少陽證

治則：外解內(nèi)清，和解少陽

方藥：小柴胡湯加味

柴胡20g、黃芩15g、姜半夏10g、黨參10g、炙甘草10g、生姜10g、大棗10g、連翹20g、桔梗10g。

中藥顆粒5劑，水沖服。日服3次。藥后病除。

3.表里合病，施雙解之法

有外感初起，不純在表，而是表與里或半表半里合病，外感風(fēng)寒，熱勢增高，是病情進展到柴胡證階段。癥見惡寒發(fā)熱，頭痛，干嘔，不欲食。葛根湯與小柴胡湯合方兩解之法最妥，口干舌燥者加石膏療效更好。外感風(fēng)寒表證仍在而邪氣漸次入里化熱，兼見少陽、陽明癥狀，柴葛解肌湯療效良好。

病案舉例3：

張某，男，19歲，首診日期：2019年2月13日

主訴：發(fā)熱、惡寒、心煩3天

現(xiàn)病史：春節(jié)假期，醉臥冷室，醒后惡寒、發(fā)熱，服“感冒藥”未效?？淘\：惡寒減輕，發(fā)熱加重，面色紅赤，體溫38.5℃，心煩燥熱，舌淡紅，苔薄黃，脈浮洪。

辨證：外感風(fēng)寒，入里化熱

治則：外散寒邪，內(nèi)清里熱

方藥：柴葛解肌湯加減

柴胡20g、葛根20g、白芷10g、羌活10g、黃芩15g、石膏40g、桔梗10g、甘草10g、生姜10g、大棗10g。

中藥顆粒5劑，水沖服。日服3次。三天后復(fù)診，諸證俱解。

作者簡介：郭曉華（1963—），男，山東濟南人，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科、婦科臨床研究。

基金項目：山東省名老中醫(yī)藥專家郭曉華傳承工作室，魯衛(wèi)中發(fā)展字〔2018〕1號。

*通訊作者：王宜芳（1962—），女，山東泰安人，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究。