董春燕 盧永超 劉海英 徐子琪 張韶君

摘要：隨著口腔手術(shù)顯微鏡、顯微器械及超聲器械的發(fā)展，顯微根尖外科手術(shù)較傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，大大提高了臨床治療成功率。盡管技術(shù)和設(shè)備有所改進(jìn)，但根尖切除術(shù)后需要進(jìn)行根端的倒預(yù)備、充填，這可能會(huì)削弱根部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致根尖微裂的形成、微滲漏的發(fā)生，甚至根折，造成手術(shù)的失敗。本文就根尖切除術(shù)后根尖可能出現(xiàn)微裂發(fā)生的影響因素進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：根尖切除術(shù);微裂;超聲預(yù)備器械;倒預(yù)備;倒充填

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）11-163-01

根尖切除術(shù)是通過(guò)刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機(jī)化而使鈣化物質(zhì)沉積，以促進(jìn)尖周病愈合的外科方法[1]。目前，顯微根尖外科手術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)越性，運(yùn)用較為普遍。在顯微根尖外科手術(shù)中，建議使用手術(shù)顯微鏡和超聲設(shè)備切除根尖約3 mm，并進(jìn)行根尖倒預(yù)備制備出一個(gè)洞壁平行且同步于根管解剖輪廓、深度至少達(dá)到3 mm的Ⅰ類(lèi)洞型，從而實(shí)現(xiàn)消除病因、防止根尖周組織的再次感染的目的[2]。雖然現(xiàn)代顯微根尖外科手術(shù)較傳統(tǒng)根尖手術(shù)顯示出明顯的優(yōu)越性，成功率可高達(dá)89%–94% ，但是不可避免的也可能會(huì)發(fā)生根尖微裂、根折的意外，導(dǎo)致手術(shù)的失敗[3-5]。微裂發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移可發(fā)生微滲漏，引起感染;根管內(nèi)應(yīng)力分布變化，抗折性能降低，在持續(xù)的負(fù)荷壓力下發(fā)生根折的可能。故而，探討影響根尖手術(shù)后微裂形成的因素非常重要。本文就此做一綜述，以便為臨床操作提供參考。

1 超聲根尖倒預(yù)備

采用超聲根尖倒預(yù)備技術(shù)較手機(jī)、手機(jī)加化學(xué)預(yù)備具有較強(qiáng)的根管清理作用，能有效的去除感染組織，但同時(shí)也由于過(guò)度的震蕩增加了管壁微裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。超聲器械進(jìn)行根尖倒預(yù)備導(dǎo)致微裂形成的因素可能有超聲工作尖、超聲功率、預(yù)備時(shí)間、牙齒本身的因素等。

1.1超聲工作尖

超聲倒預(yù)備工作尖采用不同的角度設(shè)計(jì)以對(duì)應(yīng)不同牙位，使其可以平行于根管長(zhǎng)軸方向進(jìn)行預(yù)備，減少偏移的發(fā)生。并且由于工作尖比較小巧，根切斜度可到達(dá)0°—10°，術(shù)中的去骨量也相應(yīng)減少。超聲工作尖種類(lèi)也有多種，如不銹鋼、金剛砂、鎢鋼碳鎳鈦尖等。Bramante CM等的研究顯示不銹鋼尖制備的根腔裂紋發(fā)生率較金剛石尖高，但是兩者間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究顯示不銹鋼尖、鎢鋼鎳鈦尖超聲預(yù)備，根切面未發(fā)現(xiàn)微裂產(chǎn)生，金剛砂尖根尖預(yù)備的時(shí)間較短、微滲漏發(fā)生率較低。Ishikawa H 等使用不銹鋼、金剛砂、鎢鋼碳鎳鈦尖分別進(jìn)行根尖倒預(yù)備，結(jié)果顯示根切面都有微裂的發(fā)生，但是其差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲工作尖與根切面碎屑、微裂的形成有關(guān)，不同種類(lèi)的工作尖在作用于不同的牙齒時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果。

1.2超聲功率

根尖外科手術(shù)時(shí)所用的超聲功率大小與微裂的發(fā)生有關(guān)，在超聲高頻震蕩的同時(shí)，可能會(huì)引起根尖微裂的形成，微滲漏的發(fā)生。有研究顯示運(yùn)用不銹鋼超聲工作尖進(jìn)行根尖倒預(yù)備時(shí)，較大的功率使用相對(duì)于中等功率來(lái)說(shuō)造成的微裂數(shù)量多，邊緣質(zhì)量也較差;大功率超聲技術(shù)根面產(chǎn)生的微裂數(shù)量較多、范圍較廣，中等功率的超聲震蕩則會(huì)減少裂紋的產(chǎn)生，而低功率超聲預(yù)備雖然產(chǎn)生的微裂數(shù)量少，根管邊緣破壞性小，但是對(duì)牙膠的清除率很低，會(huì)導(dǎo)致根尖封閉不嚴(yán)密，且低功率超聲預(yù)備費(fèi)時(shí)較多。Gray G J等研究卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)功率對(duì)微裂產(chǎn)生具有差異性，認(rèn)為超聲預(yù)備不會(huì)引起根裂的發(fā)生，僅是預(yù)備功率越大，使管壁及邊緣處產(chǎn)生一些碎裂，相比較而言手機(jī)預(yù)備的窩洞邊緣較完整。另外，倒預(yù)備的時(shí)間也可能是影響微裂產(chǎn)生的因素之一。預(yù)備的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使超聲尖對(duì)根管的震蕩增加，加大微裂產(chǎn)生的可能性。金剛砂尖較不銹鋼尖的預(yù)備效率高，且其與功率高低無(wú)關(guān)，同時(shí)金剛砂尖出現(xiàn)微裂數(shù)量少于不銹鋼尖。臨床操作前應(yīng)熟悉新器械的使用說(shuō)明，選用正確的工作尖及功率，避免過(guò)度預(yù)備。

1.3 預(yù)備的寬度

根尖切除術(shù)后根尖需要倒預(yù)備制備出一個(gè)與牙長(zhǎng)軸向平行、洞壁平行深度至少達(dá)2.5-3 mm的窩洞，以容納充填材料、密封根尖區(qū)域。但是我們的根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，管壁應(yīng)力也存在一定的極限值，稍有不慎將會(huì)造成不好的后果。Wilcox等的研究顯示，預(yù)備根管的直徑與根管壁應(yīng)力成正相關(guān)，當(dāng)預(yù)備的寬度達(dá)到30%時(shí)，可見(jiàn)牙本質(zhì)微裂出現(xiàn)。張燕等得出了相似的結(jié)論，其研究表明當(dāng)預(yù)備寬度到達(dá)根管直徑的40%以上時(shí)就比較容易發(fā)生根折。

2 根管倒充填

根尖倒預(yù)備后，需要在根管系統(tǒng)與根尖周組織之間建立一個(gè)嚴(yán)密的屏障來(lái)封閉所有暴露于根尖周組織的根管系統(tǒng)。在操作過(guò)程中，充填材料的使用、施加的壓力等多少都會(huì)對(duì)根管產(chǎn)生一定的力，從而增加根管微裂及根折發(fā)生的概率。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，倒充填材料也取得了較好的進(jìn)步，目前臨床上常見(jiàn)的倒充填材料有無(wú)機(jī)三氧化物聚合物MTA、MTA基根管封閉劑CPM、波蘭水泥、納米樹(shù)脂類(lèi)及生物瓷類(lèi)材料等，它們較傳統(tǒng)的根管倒充填材料具有較好的抗邊緣微滲漏、生物相容性和抗菌效果。但是如無(wú)機(jī)三氧化物聚合物MTA在固化的過(guò)程中發(fā)生膨脹，使密封性增大，同時(shí)也加大管壁的側(cè)向壓力，讓倒預(yù)備后剩余的牙本質(zhì)壁產(chǎn)生微裂的概率加大。

3 牙齒本身因素

牙齒解剖本身的復(fù)雜性、抗折性能、牙本質(zhì)壁厚度及牙周狀況等均可對(duì)微裂造成影響。比如橢圓形和不規(guī)則根管更易發(fā)生微裂;牙周膜包繞牙根可緩沖加于牙根上的外力。行根尖外科手術(shù)的牙齒多為再治療的死髓牙，該牙齒失去了牙髓的營(yíng)養(yǎng)、防御和修復(fù)功能，變的比較脆弱，抗折能力降低;根管治療等操作使牙齒的完整性遭受破壞，抗折性能受到不同程度的影響。在進(jìn)行根尖切除、倒預(yù)備，甚至充填的過(guò)程中會(huì)加大根裂的發(fā)生幾率。在倒預(yù)備的過(guò)程中，超聲根尖倒預(yù)備減少根尖切除的斜度、增加長(zhǎng)軸向窩洞預(yù)備、保存更多的健康牙體組織。同時(shí)，由于洞型的要求進(jìn)行窩洞預(yù)備使剩余牙本質(zhì)厚度變薄，加大了根裂甚至根折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4 醫(yī)源性因素

有許多關(guān)于根尖外科手術(shù)治療后牙齒發(fā)生根折的報(bào)道，但是多數(shù)的研究還局限在體外離體牙的研究。體外離體牙可能在拔除、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)使牙本質(zhì)變性，而體內(nèi)環(huán)境下由于牙齒周?chē)С纸M織的緩沖作用，阻止裂紋的延伸、減少牙齒脆性增加。在尸體上進(jìn)行原位牙齒超聲預(yù)備時(shí)，微裂發(fā)生的數(shù)目和程度較體外牙低，更甚者不引起微裂的發(fā)生。在需要進(jìn)行根尖手術(shù)病例的診斷、治療及預(yù)防等過(guò)程中，由于醫(yī)生的各種措施不當(dāng)，如對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥判別不當(dāng)、根尖手術(shù)操作不熟練等引起過(guò)度預(yù)備、側(cè)穿、根折的發(fā)生。

5 小結(jié)

顯微根尖手術(shù)中超聲波器械產(chǎn)生的牙根腔比傳統(tǒng)牙鉆清潔，集中，更保守，改善了治療質(zhì)量，但是引起微裂的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。本文分析了一些導(dǎo)致微裂形成的因素，其中根尖倒預(yù)備方面占據(jù)的比重較大，應(yīng)引起我們足夠的重視。對(duì)于根尖手術(shù)后引起微裂，甚至根折形成的原因探討的研究較少，后面我們應(yīng)該多做一些臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，方便我們臨床上進(jìn)行根尖手術(shù)時(shí)采取有效措施降低微裂有關(guān)的危險(xiǎn)因素，加大根尖手術(shù)的成功率。

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*通訊作者：張韶君。

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