趙翠 張緒東 張煥君 張濤 曲曉妮 趙金玉

摘要：目的 比較不同劑量的納布啡用于分娩鎮(zhèn)痛中的預(yù)防性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。方法 選取200例初產(chǎn)婦進行鎮(zhèn)痛分娩，ASA I級或II級，隨機分為4組，每組50例：產(chǎn)婦硬膜外注射1%利多卡因3ml，觀察5min后未見異常接PCEA泵（0.08%羅哌卡因、0.33%舒芬太尼，共150ml，負荷藥劑10ml，背景藥劑5ml/h，脈沖藥劑6ml/次，給藥時間20min）。A組椎管穿刺前無納布啡;B組椎管穿刺前5min，靜脈滴注納布啡0.1mg/kg;C組在椎管穿刺前5min，靜脈滴注納布啡0.15mg/kg;D組在椎管穿刺前5min，靜脈滴注0.2mg/kg納布啡。每組記錄椎管穿刺前5min（T0）;靜脈滴注納布啡5min，椎管內(nèi)穿刺前0min（T1）;靜脈滴注納布啡10min，椎管內(nèi)穿刺后5min（T2）;靜脈輸注納布啡20min，椎管內(nèi)穿刺后15min（T3）;第一階段產(chǎn)程（T4）和第二階段產(chǎn)程（T5）進行視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛等級。記載Ramsay（RSS）鎮(zhèn)靜評分。包括：硬膜外阻滯平面、硬膜外穿刺配合度、惡心嘔吐現(xiàn)象、基本生命體征、新生兒Apgar評分，產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的滿意度以及最終分娩。結(jié)果 各組間VAS評分及RSS評分差異有顯著性意義（P<0.05），A組均高于其他組的VAS評分，RSS評分高于A組，B組鎮(zhèn)痛不良，D組嗜睡，C組鎮(zhèn)痛、抑制作用優(yōu)于其他組，無其他不良反應(yīng)。各組新生兒Apgar評分無顯著性差異。四組間比較（P>0.05）。四組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 靜脈滴注1.5mg/kg納布啡用于分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)不增加。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛、納布啡、疼痛評分

【中圖分類號】R246.3 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-077-02

我國的分娩鎮(zhèn)痛率不到10%，和發(fā)達國家85%以上的無痛分娩率相比差別很大[1]。分娩期疼痛也會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升[2]。采取分娩鎮(zhèn)痛可有效減少產(chǎn)婦的疼痛感、體能消耗，也可有效減輕產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理，并且還可以提高母嬰安全性[3]。條件允許下，還可根據(jù)產(chǎn)婦意愿對分娩鎮(zhèn)痛方式進行選擇[4]。本研究將不同濃度納布啡用于椎管內(nèi)麻醉前靜脈滴注，評價不同濃度用藥的分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及其影響。

1.資料與方法

1.1臨床資料 ?我院倫理委員會已批準本項研究，選取各組產(chǎn)婦均已簽署知情同意書。選取濰坊市婦幼保健院2020年3月-2020年11月足月單胎初產(chǎn)婦并采取分娩鎮(zhèn)痛的200例。年齡在24-38歲之間，身高在155-175cm之間，體重在60-90kg之間，ASAⅠ或Ⅱ級，無經(jīng)陰分娩及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥。隨機將入選產(chǎn)婦分為四組，四組間差異無顯著性（P>0.05）。

1.2方法 ?產(chǎn)婦子宮規(guī)律收縮進入產(chǎn)房后，子宮開口大于2cm時，取左側(cè)臥體位，測血壓，心電圖和脈沖氧飽和度，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施L3-4硬膜外穿刺，硬膜外導(dǎo)管置于頭部端，留置3cm，固定。仰臥后硬膜外注射1%利多卡因3ml，觀察5min無異常后接PCEA泵（0.08%羅哌卡因+0.33%舒芬太尼共150ml，負荷藥劑10ml，背景藥劑5ml/h，脈沖藥劑6ml/次，給藥時間20min）。A組：椎管內(nèi)穿刺前不給納布啡;B組在行椎管內(nèi)穿刺前5min，取0.1mg/kg納布啡靜滴;C組在行椎管內(nèi)穿刺前5min，取0.15mg/kg納布啡靜滴;D組在行椎管內(nèi)穿刺前5min，取0.2mg/kg納布啡靜滴。

1.3觀察指標 記載靜滴納布啡時，進行椎管內(nèi)穿刺前5min靜滴納布啡5min，進行椎管內(nèi);穿刺前0min（T1）;靜滴納布啡10min，進行椎管內(nèi)穿刺后5min（T2）;靜滴納布啡20min，進行椎管內(nèi)穿刺后15min（T3）;第一階段產(chǎn)程結(jié)束時（T4）;第二階段產(chǎn)程結(jié)束時（T5）;視覺模擬疼痛評分（VAS）（無痛0分，輕度疼痛1-3分，中度疼痛并影響睡眠為4～6分，重度疼痛和睡眠障礙7-9分，10分為最痛）。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法（RSS）1～6分，1分為煩躁、不安;2分為平靜、合作;3分為困倦、配合;4分為可喚醒的睡眠狀態(tài);5分為能夠?qū)娏业膯拘炎龀龇磻?yīng)且反應(yīng)遲鈍的睡眠狀態(tài);6分為不易喚醒的深度睡眠狀態(tài)。其中鎮(zhèn)靜滿意為2-4分，鎮(zhèn)靜過度為5-6分。新生兒Apgar評分、產(chǎn)婦及助產(chǎn)士滿意度。安全性評估：四組術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的患者。

1.4安全性評價 觀察記錄4組麻醉前后心律、血壓，觀察記錄惡心等不良反應(yīng)，嘔吐，瘙癢，嗜睡，頭暈

觀察記錄4組麻醉前后搏氧飽和度、心率、血壓，和術(shù)中、術(shù)后有無困倦、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差（ ）計量組間數(shù)據(jù)，采用x2檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦臨床資料的比較

本研究納入200例產(chǎn)婦，均自然分娩。各組產(chǎn)婦體質(zhì)量、年齡、身高、孕周差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 四組產(chǎn)婦不同時點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分、新生兒Apgar評分情況

四組產(chǎn)婦T0時VAS評分均大于7分，與A組（對照組）相比，B、C、D三組T1-T5時點評分明顯降低（P<0.05），見表2。RSS鎮(zhèn)靜評分，見表3，。新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3.討論

分娩過程中不同產(chǎn)程的疼痛機制不同，第一產(chǎn)程主要是子宮體收縮和宮頸擴張。產(chǎn)婦有腰骶部和下腹部疼痛，是典型的“內(nèi)臟痛”。納布啡激動κ受體，產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，能很好的抑制內(nèi)臟痛。目前關(guān)于納布啡靜脈滴注用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳適用量研究較少，考慮到過度鎮(zhèn)靜是納布啡最主要的不良反應(yīng)，因此本研究通過在椎管麻醉前5min中靜脈滴注不同納布啡的量來觀察它的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及對母嬰有效性的影響。鹽酸納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥（主要激動κ受體拮抗μ受體），呼吸抑制作用輕微，并且有封頂現(xiàn)象，靜脈自控模式下用于分娩鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于哌替啶，抑制內(nèi)臟痛效果更顯著且較少引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)納布啡1.5mg/kg靜脈滴注能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果且不增加不良反應(yīng)，納布啡1.0mg/kg鎮(zhèn)痛欠佳，納布啡2.0mg/kg產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡。

綜上所述，在椎管穿刺前5 min使用納布啡1.5mg/kg靜脈滴注能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果且未增加不良反應(yīng)，產(chǎn)婦滿意度高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]徐銘軍，姚尚龍.中國分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與對策[J]國際麻醉學與復(fù)蘇學雜志，2018，39，（4：）289-293+337.

[2]秦秀芝.剖宮產(chǎn)率上升原因分析及應(yīng)對措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（13）：143.

[3]Lee AI，McCarthy RJ，Toledo P，et al ，Epidural labor analgesia fentanyl dose and breastfeeding success：Arandomized clinicaltrial[J].Anesthesiology，2017，127（4）;614-624.

[4]Nelson KE，D”Angelo R，F(xiàn)oss ML，et al.Intrathecal neostigmine and sufentanil for early labor analgesia[J]. Anesthesiology，1999，91（5）：1293-1298.

濰坊市婦幼保健院 ?山東濰坊 ?261000