任旭雯 黎少華 葉艷貞 李曉榮

摘要：Wernicke腦?。╳ernickes encephalopathy，WE），是維生素B1（硫胺）缺乏引起的急性神經精神綜合征。1881年由Carl Wernicke首先發(fā)現(xiàn)并以急性出血性腦灰質炎命名提出。臨床上以“眼外肌麻痹、共濟失調、精神及意識障礙”三聯(lián)征為典型表現(xiàn)。妊娠劇吐是早孕期常見并發(fā)癥，而由其導致的WE臨床上罕見。早期診斷、及時治療，本病預后良好。因非酒精性WE大部分臨床表現(xiàn)并不典型，所以早期診斷困難，容易延誤治療，危及母胎健康?，F(xiàn)報道 1 例就診于南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院），因妊娠劇吐導致WE的病例，結合相關文獻WE的診斷、治療及高危因素等進行分析，同時關注其預后及經驗教訓。

關鍵詞：妊娠劇吐;Wernicke腦病;維生素B1缺乏;雙胎妊娠

【中圖分類號】R246.3 ?【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-006-02

1 病歷摘要

患者，女，17歲，因“停經4+月，嘔吐、乏力兩個月，不能行走1周”于2020年9月9日入住南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）產科。患者第一胎，末次月經不詳，此次為自然受孕，患者缺乏家人照顧，也無妊娠常識（住院后首次發(fā)現(xiàn)妊娠），6月份開始未進主食。7月中旬出現(xiàn)嘔吐、乏力，下旬嘔吐加劇，伴走路無力。9月2日癥狀加重，無法行走、坐立，伴反應遲鈍。于9月3日呼叫120送至當?shù)劓?zhèn)屬醫(yī)院住院。入院查超聲檢查提示宮內妊娠19周，雙胎妊娠。顱腦CT示雙側尾狀核頭、雙側基底節(jié)區(qū)對稱性病灶小片狀稍低密度影，邊界模糊，病灶密度略高。予補液止吐治療（維生素B6、維生素C等營養(yǎng)液，未補充維生素B1）。因效果不佳9月9日轉至我院產科。患者平車推入，精神恍惚，無法坐立及站立。查體：血壓146/94mmHg，脈搏93次/分，呼吸20次/分，體溫36.5oC，血氧飽和度99%。體重46kg（4月前體重68kg），身高170cm，營養(yǎng)差，體型極度消瘦。體查：精神疲倦，反應遲鈍，表情淡漠，計算力差，記憶力、空間、時間定向能力及理解力尚可。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。雙側眼球活動正常。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌張力低，上肢肌力II級，下肢肌力0級，膝反射未引出，病理征陰性，雙側深淺感覺正常，左側指鼻試驗欠佳。大小便可控制。檢驗結果：血氣分析：PH 7.37，PO2 116.5↑mmHg，PCO2 31.3↓mmHg。電解質：K 3.65mmol/L。血常規(guī)：WBC 5.4×109/L，PLT 219×109/L，Hb82g/L。白蛋白26.8g/L，ALT21.2U/L，AST29.5U/L。BNP313.27pg/ml。D二聚體3430ng/ml。葉酸1.5ng/ml。24小時尿蛋白668mg。抗心磷脂抗體、抗核抗體、自身抗體譜、凝血常規(guī)、心梗三項、腎功能、血尿酮體正常。尿毒試驗、血清維生素B1、B2、B6三項均未見異常。頭顱MRI：雙側基底節(jié)區(qū)改變，擬缺血性疾病（亞急性腦梗塞）？ 腦橋外髓鞘溶解癥？病毒性腦炎？代謝性或中毒性疾??？左側小腦半球缺血灶？。肝、脾、胰等B超未見異常。心電圖正常。腰椎穿刺行腦脊液相關檢查未見異常。考慮診斷：Wernicke 腦??？腦血栓？顱腦病變？，妊娠劇吐伴有代謝紊亂等診斷，予糾正電解質紊亂、補充維生素B1及其他各種維生素，并加強營養(yǎng)支持。

9月16日經全院多科會診，最后診斷：維生素B1缺乏癥（Wernicke腦?。焉飫⊥掳榇x紊亂，重度營養(yǎng)不良伴消瘦，肌萎縮，雙胎妊娠。9月9日至14日肌注維生素B1 100mg/d，15日至30日改肌注維生素B1 200mg/d;靜滴白蛋白;皮下注射低分子肝素預防血栓形成;其余治療為補充維生素B6、維生素C及鈣片、鐵劑、熊去氧膽酸膠囊等;并飲食指導、中醫(yī)針灸、康復理療。治療后復查檢驗結果：Hb95g/L，白蛋白37.2g/L，TBA 51.6umol/L。K4.02mmol/L，葉酸15.9ng/ml，維生素B1 2203pg/ml。24小時尿蛋白104mg。頭顱MRI：雙側基底節(jié)區(qū)改變，較前變化不大，考慮代謝性疾病可能性大;左側小腦半球異常信號灶較前好轉;雙側蝶竇炎。自12日停用降壓藥后血壓自行恢復正常。治療后患者明顯好轉，上肢肌力為5級，下肢肌力為4級，能自行坐立，能靠著輔助器行走。雙側指鼻試驗陰性。腦病理征陰性，膝反射靈敏。經患者及其家屬商量后要求終止妊娠，排除引產禁忌癥后，于9月23日行利凡諾羊膜腔內引產術，9月25日順利排胎。9月30日患者及家屬要求出院，回當?shù)蒯t(yī)院康復治療。出院后電話回訪，患者能自行站立，自行行走5步。除計算能力稍差外，記事記憶力正常，定向力、理解力正常，對答切題。

2 討論

加拿大學者Einarson Thomas R 對全球116項研究的mete分析示35%-91%孕婦出現(xiàn)妊娠期惡心嘔吐（NVP），有 23.5% 孕婦持續(xù)惡心嘔吐至孕晚期。妊娠劇吐（HG）是NVP的嚴重類型。HG約占1.1%[1]。妊娠劇吐其中一個特殊并發(fā)癥就是Wernicke encephalopathy （WE）。WE是一種由于維生素B1缺乏引起的急性神經精神綜合征。

2.1 病因 維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素。任何原因造成營養(yǎng)攝入不足、吸收不良或消耗過多，致維生素B1缺乏，均可引起WE。妊娠婦女自身代謝率增高及胎兒生長發(fā)育的需要，對維生素B1需求量增加，妊娠劇吐的孕婦進食少、吸收功能減退，極易造成維生素B1缺乏，另外，不恰當?shù)闹委熞嗫烧T發(fā)WE。本例患者有長達2個月的嘔吐病史，長期營養(yǎng)不足，且為雙胎妊娠（對維生素B1需求量劇增），首診醫(yī)院并未及時足量補充維生素B1，這是患者初始治療時癥狀一直無好轉的原因。

2.2 臨床表現(xiàn) WE是臨床診斷性疾病。該病多呈急性、亞急性或隱匿性起病，典型的臨床表現(xiàn)為眼征、共濟失調和精神癥狀三聯(lián)征。眼征包括眼球震顫、外直肌麻痹、眼瞼下垂、視乳頭水腫。共濟失調表現(xiàn)為步態(tài)和姿勢的改變，站立、行走困難。精神障礙以精神混亂最常見，表現(xiàn)為淡漠、注意力不集中、倦睡。言語增多或反應遲鈍和緊張可為急性期最早的表現(xiàn)，也可能是本病的唯一臨床特點。約80%患者因及時治療而發(fā)展為Korsakoff綜合征，以記憶力衰退及幻覺為主要特征。本病患者僅以神志淡漠、雙下肢肌力明顯減退、腱反射消失、站立困難為臨床表現(xiàn)，并未出現(xiàn)典型眼征。外國學者Sinha S研究表明，臨床上僅有10%患者出現(xiàn)上述典型的“三聯(lián)征”。多數(shù)患者以一個或兩個特征性的臨床表現(xiàn)為主。有19% 的患者表現(xiàn)為無癥狀[2]。因此，本病患者臨床表現(xiàn)雖不典型，但需警惕WE。

2.3 輔助檢查 頭顱MRI對診斷WE具有重要價值，尤其有助于臨床癥狀不典型患者的診斷。典型病例在頭顱 MRI的特征性表現(xiàn)為丘腦、中腦導水管周圍、第三腦室及第四腦室旁灰質、乳頭體、四疊體等部位受累[3]。此外，不典型的MRI表現(xiàn)為大腦皮質、白質、殼核、尾狀核、紅核、小腦齒狀核、中腦頂蓋及腦橋等部位受累。本病例顱腦MRI提示雙側基底節(jié)區(qū)（包含殼核及尾狀核）改變，其非典型的大腦病變部位，決定了其非特征性 “三聯(lián)征” 的臨床表現(xiàn)。相關研究表明，MRI診斷敏感度為53%，特異度為93%，因此，即使MRI正常也不能排除WE。

2.4 診斷 Caine等1997年首次提出WE的診斷標準：①存在引起維生素B1缺乏的病因或誘因。②典型或不典型“三聯(lián)征”③影像學的特征性改變;血丙酮酸鹽含量增高、轉酮醇酶活性下降、血維生素B1濃度降低、血尿硫胺含量減少等。④給予維生素B1治療后臨床癥狀明顯改善。⑤ 排除其他中樞神經系統(tǒng)損病變或病變。本病例有長期營養(yǎng)缺乏的病史，臨床表現(xiàn)為不典型“三聯(lián)征”，多學科會診排除其他中樞系統(tǒng)疾病，且經維生素B1治療后患者癥狀得到明顯好轉。因此，該病例最后確診WE。

2.5 鑒別診斷 （1）顱腦栓塞性疾病：本例患者有妊娠劇吐、進食困難史，長期處于脫水狀態(tài)，且孕婦血液為高凝狀態(tài)，是血栓形成的高危人群，患者出現(xiàn)精神神經癥狀及下肢活動受限，需注意排除腦血栓形成。（2）顱內出血：本例患者妊娠期，血壓高于正常，首次查24小時尿蛋白定量大于300mg，不排除妊娠期高血壓并發(fā)腦血管意外可能。住院后顱腦MRI無顱內出血，觀察患者無頭痛、頭暈，無視物模糊等癥狀，后監(jiān)測血壓正常，復查24小時尿蛋白定量陰性，方可排除此病。（3）視神經脊髓炎（NMO）：與WE相似，兩者都可表現(xiàn)為丘腦、第三腦室周圍、中腦導水管周圍區(qū)域和后內側丘腦異常信號，兩者的最初表現(xiàn)包括視力改變、難治性嘔吐等，容易誤診。本病除腦脊液抗AQP-4抗體陽性外，均無其他支持NMO診斷依據。若WE患者誤診為此病，使用糖皮質激素治療，將進一步消耗維生素B1，加重WE的病情進展。故臨床診治時，需注意兩者的鑒別診斷。

2.6 治療 及早、規(guī)范、足療程補充維生素B1是治療的關鍵。維生素B1有助于逆轉腦細胞損害、阻止精神癥狀進展，但在未補充足量維生素B1前，若先給予葡萄糖或糖皮質激素治療，可造成三羧酸循環(huán)中的丙酮酸脫氫酶復合體活性降低，丙酮酸氧化脫羧反應減慢，可能誘發(fā)WE。因此，在補充葡萄糖前，應首先補充足量維生素B1。因多數(shù)WE患者臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，而維生素B1對孕婦相對安全，所以及時足量補充維生素B1在早期治療十分關鍵，可有效預防WE發(fā)展為Korsakoff 綜合征。然而，對于維生素B1的有效治療劑量、治療療程及每天用藥次數(shù)等全球均無統(tǒng)一的共識。傳統(tǒng)方案是口服維生素B1 100mg/d。在用藥途徑上，靜脈滴注優(yōu)于肌肉注射，肌注或靜脈滴注優(yōu)于口服。每天給藥2-3次的藥物生物效應比單次更好。本病例在當?shù)蒯t(yī)院未在早期補充維生素B1，故治療效果不佳。從入住我院開始立即肌注維生素B1，患者癥狀明顯好轉，證明及時補充維生素B1是治療WE必要手段。

2.7 預防 1998年澳大利亞權威報告提出，在考慮缺乏維生素B1的患者中，預防方案以口服維生素B1 100mg Tid為主。美國醫(yī)院管理指南指出在非急性WE病例中，可在門診使用口服方式治療。Oudman E學者通過對177例WE進行回顧性病例分析中發(fā)現(xiàn)：治療上，口服維生素B1占63.6%，額外加靜脈滴注占14.1%。靜脈滴注或肌肉注射100mg維生素B1能阻止發(fā)生嚴重嘔吐并發(fā)癥，避免發(fā)展為WE。另一項對尼泊爾農村3632名孕婦的研究顯示：高達49.5%的孕婦整個孕期伴有惡心嘔吐，相對參照組，其新生兒出現(xiàn)低出生體重兒（LBW）及小于孕齡兒（SGA）的比例更高。綜合上述文獻說明：預防勝于治療，及早足量應用維生素B1可預防更嚴重并發(fā)癥，也可減少發(fā)生新生兒發(fā)育不良。本病例若在妊娠早期足量補充維生素B1，可能不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥WE甚至影響遠期行走功能的不良結局。

綜上所述，WE往往存在營養(yǎng)缺乏的誘因，臨床表現(xiàn)多為不典型的“三聯(lián)征”，MRI對本病有重要診斷價值，但并非所有WE均出現(xiàn)特征性表現(xiàn)。臨床診治中，本病極容易被忽略，導致診斷不及時，延誤治療。所以盡早足量補充維生素B1是治療的關鍵。本例患者17歲，長達2個月的嘔吐病史，合并雙胎妊娠，出現(xiàn)不典型體征，合并頭顱MRI非特征性改變，通過詳盡了解病史、完善大量輔助檢查及多學科會診排除神經系統(tǒng)疾病，方能確診為妊娠劇吐并發(fā)Wernicke 腦病。本病例早期外院未補充維生素B1，治療效果欠佳。轉至我科確診后經及時、足量補充維生素B1，配合膳食指導及物理治療，效果滿意。通過本病例，說明預防勝于治療。孕吐病人應進食富含維生素B1食物，亦可口服復合維生素或維生素B1。妊娠劇吐治療過程中，避免大量葡萄糖的應用，及早補充足量維生素B1，可有效避免Wernicke腦病的發(fā)生。

參考文獻

[1]Einarson Thomas R，Piwko Charles，Koren Gideon. Quantifying the global rates of nausea and vomiting of pregnancy：a meta analysis.. 2013，20（2）：e171-83.

[2]Oudman Erik，Wijnia Jan W，Oey Misha，et al. Wernicke's encephalopathy in hyperemesis gravidarum：A systematic review.. 2019，236：84-93.

[3]Liu YL，Xiao WM，Liang MQ，et al. Clinical characteristics and magnetic resonance imaging findings in nine patients with nonalcoholic Wernicke's encephalopathy：a retrospective study[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2019，15：2433-2441

作者簡介：姓名：任旭雯（1988.4-）女，碩士，河北 醫(yī)師，研究方向：婦產科學。

南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院 ?佛山 ?528200