秦?zé)橆?袁榮華 馮士春

甲狀腺癌是一種常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)治療預(yù)后較好；隨著術(shù)中冰凍切片等檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，雙側(cè)甲狀腺癌的確診也越來越多，手術(shù)治療是雙側(cè)甲狀腺癌的公認(rèn)有效治療手段，但就手術(shù)方式選擇，甲狀腺次全切和全切哪個更優(yōu)仍存在一定分歧[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為次全切術(shù)相對手術(shù)創(chuàng)傷小，對甲狀腺功能、甲狀旁腺及周圍神經(jīng)的創(chuàng)傷小，但可能存在病灶切除不完，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率高[3-4]。全切術(shù)可確保原發(fā)病灶徹底切除且有利于多病灶切除，降低了復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的可能性；但有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式術(shù)中對甲狀旁腺及周圍神經(jīng)等可能造成不同程度的損傷，易引發(fā)并發(fā)癥，不利于預(yù)后，且患者術(shù)后完全喪失甲狀腺功能[5-6]?；诖耍狙芯繉?017年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院進行全甲狀腺切除術(shù)治療的60例雙側(cè)甲狀腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討該術(shù)式用于治療雙側(cè)甲狀腺癌的有效性和安全性，為雙側(cè)甲狀腺癌患者手術(shù)方案的制定提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院進行全甲狀腺切除術(shù)治療的60例雙側(cè)甲狀腺癌患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)病理診斷均確診為雙側(cè)甲狀腺癌，有手術(shù)指征，均為初次手術(shù)，其中9例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺癌，術(shù)前甲狀旁腺激素及血鈣水平正常，年齡＞18歲；本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病，有頸部手術(shù)史，合并手術(shù)禁忌證，有頸部照射治療史，合并其他惡性腫瘤，精神疾病，不能配合完成研究。其中男23例，女37例；年齡21～64歲，平均年齡（49.61±6.34）歲；病程3 d～4年，平均病程（1.28±0.41）年；臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊31例，聲音嘶啞16例，淋巴結(jié)腫大21例，無癥狀15例；雙側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)22例，多發(fā)結(jié)節(jié)38例；病灶直徑3.4～26 mm，平均直徑（15.87±3.33）mm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)中行病變組織快速冰凍切片病理檢查，均確診為雙側(cè)甲狀腺癌；所有患者均進行全甲狀腺切除術(shù)，全麻下進行手術(shù)，常規(guī)切開解剖、分離腺體，分離過程中避免過度牽拉；切除腺體，注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。21例進行淋巴結(jié)清掃術(shù)，18例行單側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例行雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后輔助治療：所有患者術(shù)后常規(guī)進行激素替代治療，藥物選擇左旋甲狀腺素鈉（生產(chǎn)廠家：Merck KGaA，進口藥品注冊證號：H20140052，生產(chǎn)批號：G008LJ，規(guī)格：50 μg/片×100片）口服，劑量依據(jù)個人促甲狀腺激素達到正常低限為準(zhǔn)。

1.3 隨訪

所有患者數(shù)據(jù)均能隨訪，無失訪患者，隨訪截止時間為2020年4月15日。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的病理結(jié)果、并發(fā)癥結(jié)果及隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本組60例患者均手術(shù)成功，未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例。60例患者病理類型為：雙側(cè)微小乳頭狀癌10例，一側(cè)微小乳頭狀癌伴一側(cè)乳頭狀癌26例，雙側(cè)乳頭狀癌19例，濾泡狀癌3例，未分化癌2例；60例患者中合并甲狀腺炎4例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例。21例進行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)中均見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)陽性率為100%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)3～16個/例，平均（7.15±1.48）個/例。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后2例飲水嗆咳，未經(jīng)干預(yù)1例2個月恢復(fù)，1例4個月恢復(fù)；3例甲狀旁腺功能低下癥（表現(xiàn)為輕微四肢麻木、抽搐等癥狀），經(jīng)口服鈣劑補鈣1周后癥狀消失；1例頑固性低鈣血癥，需長期進行鈣劑、α骨化醇及特立帕肽等治療，病情控制良好；1例聲調(diào)變低，未經(jīng)干預(yù)1個月后恢復(fù)；2例輕度聲音嘶啞，1例1個月恢復(fù)，1例3個月恢復(fù)。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時間4～40個月，平均隨訪時間（26.35±3.89）個月；截至隨訪結(jié)束，60例患者無死亡和腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

雙側(cè)甲狀腺癌臨床發(fā)病率不高，手術(shù)治療效果顯著，但對于術(shù)式選擇目前指南中并無統(tǒng)一規(guī)定；雙側(cè)甲狀腺癌手術(shù)治療的焦點是是否有甲狀腺全切和淋巴結(jié)清掃的必要性。次全切支持者認(rèn)為甲狀腺功能在機體行駛正常生理功能的中是必不可少的，甲狀腺全切后造成甲狀腺腺體和功能的缺失勢必對機體造成影響，次全切可以保留一部分甲狀腺功能；同時對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等周圍組織的影響較小[7-8]；全切主張者認(rèn)為雙側(cè)甲狀腺癌患者中分化型占多數(shù)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較大，因此，全切術(shù)能保證病灶切除的徹底性，降低了病灶復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率；同時甲狀腺球蛋白的特殊性也使甲狀腺全切術(shù)后是否有病灶轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的判斷更方便和準(zhǔn)確[9-10]。

筆者對多年臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，主張對于雙側(cè)甲狀腺癌患者應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。筆者所在醫(yī)院雙側(cè)甲狀腺癌患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)為分化型癌，以乳頭狀癌居多，癌細胞多累及兩側(cè)腺葉，如行次全切在殘留的腺體中可能存在微小病灶，大大增加復(fù)發(fā)、遠端轉(zhuǎn)移的可能性，增加再次手術(shù)的風(fēng)險。對于術(shù)后出現(xiàn)的甲狀腺功能低下可采用藥物補充治療。本組病例至隨訪截止時間無腫瘤、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生。

對于是否有必要進行淋巴結(jié)清掃，筆者認(rèn)為對于疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大）應(yīng)進行淋巴結(jié)清掃；而對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CN0）患者可視患者具體情況進行部分淋巴結(jié)清掃。本組21例淋巴結(jié)腫大患者均在術(shù)中進行淋巴結(jié)清掃。

全甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用受限的另一個原因為術(shù)后并發(fā)癥，甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷是最常見的兩類；筆者認(rèn)為術(shù)者精湛的技術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；同時術(shù)中應(yīng)精細操作，解剖層次清晰，準(zhǔn)確識別、分離喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，提高手術(shù)準(zhǔn)確性，降低術(shù)中對周圍神經(jīng)、血管和組織的損傷[11-12]。本組病例中僅2例發(fā)生輕度喉返神經(jīng)損傷，均在術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說明全甲狀腺切除術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生可防可控。

綜上所述：全甲狀腺切除術(shù)用于治療雙側(cè)甲狀腺癌安全、有效；對于雙側(cè)甲狀腺癌患者臨床術(shù)式的選擇應(yīng)在遵循惡性腫瘤切除徹底性原則的基礎(chǔ)上嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌證，結(jié)合患者具體情況，對預(yù)期手術(shù)效果、術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍和必要性、手術(shù)風(fēng)險進行綜合評估后制定手術(shù)方案；同時全甲狀腺切除術(shù)術(shù)者應(yīng)在借助各種輔助手段的同時提升自身手術(shù)技能，術(shù)后做好輔助治療，以確保手術(shù)有效性，提升患者預(yù)后。