袁儒珍,魏小林,吳彩琴

(上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203，2460808023@qq.com)

我國疫苗分為兩類，一類疫苗是國家免費提供，地方衛(wèi)生保健單位負責接種的計劃免疫疫苗；二類疫苗是個人自費，自愿選擇接種的疫苗。隨著一類疫苗在國內的接種普及化和二類疫苗商品種類的增加，疫苗市場空前活躍，與此同時，安全問題也隨之而來。個別人在接種合格疫苗后可能會發(fā)生異常反應是合理的，但接種假疫苗或劣質疫苗引發(fā)的健康損害就是疫苗事故[1]。疫苗事故對受種者造成不同程度的軀體、心理、經濟、社會等傷害，總會在第一時間引發(fā)公眾對企業(yè)道德、政府監(jiān)管的思考，卻很少有人關注疫苗事故對受害人的生存發(fā)展造成的損害。2005年安徽泗縣非法接種甲肝疫苗事件造成大約310名學生出現(xiàn)過敏反應，一名女童因故死亡[2]；2010年山西“疫苗亂象”事件中的受害兒出現(xiàn)不同程度的大腦和肢體發(fā)育不良，部分患兒甚至死亡[3]；2013年湖南、四川、廣東三省共11名幼兒接種產自康泰等3家生物制劑公司的乙肝疫苗后出現(xiàn)離奇死亡[4]；2019年1月江蘇省淮安市金湖縣黎城衛(wèi)生院給145名兒童接種了過期的脊灰疫苗[5]。相比這些患兒受到的傷害，我們的監(jiān)管、執(zhí)法、宣傳力度還遠遠不夠。以人為本是解決問題的出發(fā)點和落腳點，本文將從醫(yī)學倫理的角度出發(fā)，討論“問題”疫苗對個體和群體造成的影響，并提出解決對策。

1 醫(yī)學倫理視域下“問題”疫苗存在的倫理問題

1.1 “問題”疫苗違背不傷害原則

藥物的安全性和有效性是保證藥品質量的關鍵[6]，疫苗是特殊的藥物，其安全有效和人體健康密切相關?！皢栴}”疫苗的安全性和有效性不達標，直接導致個體未在有效時間獲得免疫，不僅造成身心傷害，而且如狂犬病毒、破傷風桿菌等感染是致死性的，這與醫(yī)學倫理原則倡導的不傷害患者的行為背道而馳。“不傷害”是指個人或集體的行為不能對他人或集體造成傷害。就醫(yī)學范圍來看，不傷害原則包括三方面內容：軀體不傷害、精神不傷害、經濟不傷害[7]。大眾往往看到疫苗事故對受種者造成的軀體傷害，卻容易忽略精神傷害和經濟傷害，其實軀體傷害必然會引發(fā)精神傷害和經濟傷害，而精神傷害和經濟傷害可以不依賴于軀體傷害而單獨存在，失效疫苗不僅給個體造成損害，且這種損害常常波及家庭、社會。基于以上觀念，“問題”疫苗引發(fā)的公眾健康損害會被弱化，但疫苗事故導致受種者致殘致死只是疫苗傷害的冰山一角。作為完整的人，其健康狀態(tài)是生理、心理、社會三方面的平衡良好，以破壞生理健康作為判斷該事件造成傷害的嚴重程度是不全面的。嚴重的疫苗事故常會導致受種者出現(xiàn)不可逆的軀體或智力殘障，在這種情況下其生活自理和生存權利都難以保障，談何人的全面發(fā)展。同時受害人的遭遇必然會給其至親帶來心理創(chuàng)傷；受害嚴重的患兒家庭穩(wěn)定性、和諧性和幸福感也必然會受損；醫(yī)治患兒需要大量醫(yī)藥費、護理費，由此帶來的誤工費、精神損失費等都是疫苗帶來的經濟傷害。同時“問題”疫苗本身就是一種經濟傷害，因為它的出發(fā)點不是保護健康，而是將受種者作為直接的利益對象。對于健康大眾和幸免軀體傷害的受種者，“問題”疫苗在媒體輿論的擴散下對他們造成精神傷害和心理恐慌，甚至形成“三人成虎”的局面，這極易引發(fā)疫苗信任危機，從而影響接種率。2013年受康泰生物乙肝疫苗事件的影響，2014年中國10個省份乙肝疫苗接種率驟降30%[8]，而每一個未獲得免疫的人都是疾病的易感者和傳播源，對公共健康構成潛在威脅。疫苗從業(yè)者和醫(yī)療從業(yè)者按照正規(guī)程序生產和接種疫苗就是遵守不傷害原則的表現(xiàn)。

1.2 “問題”疫苗違背有利原則

接種疫苗的初衷即預防疾病，從醫(yī)學倫理原則角度來講，是有利原則的體現(xiàn)。醫(yī)學倫理原則中的有利原則，希望醫(yī)務工作者的一切行為以患者健康為中心，多為患者做善事，選擇最佳的療護方案，最大程度的為患者提供利益[9]。有利原則在預防接種過程中即體現(xiàn)在醫(yī)護人員根據病患或適齡兒童的健康狀況選擇適宜的接種方案，希望改善受種者的健康狀況。從這個角度來看，“問題”疫苗嚴重違背了有利原則，“問題”疫苗是企業(yè)或個人在利益驅動下有意為之的傷害，從一開始就沒有意愿希望改善受種者的健康狀況，自始至終也沒有為受種者的健康采取過任何積極的行為。因此，生產“問題”疫苗就是一種作惡的行為，“問題”疫苗失去了疫苗本身的使用價值，損傷個體健康，對醫(yī)療行業(yè)和社會造成惡劣影響，即同時違反了有利原則的積極有利原則和效用原則[10]，所以就是一種違背社會契約、故意破壞社會和諧、危害公共健康的行為。有利原則倡導的內容更像是一種道德要求而非法律義務，因此不會強制要求任何人對他人的健康采取積極措施，但當我們生產一劑質量合格的疫苗，按照接種流程接種疫苗時，已經包含著潛在改善他人健康的意愿，因此接種一劑質量合格的疫苗，達到預防疾病的作用即是對有利原則最基本的踐行。

1.3 “問題”疫苗違背尊重與自主原則

依據醫(yī)學倫理學中的尊重與自主原則，受種者或其監(jiān)護人有權知曉疫苗種類、型號、作用等，并自愿選擇接種與否，而不能受到任何個人和群體的強迫、威脅、欺騙。尊重原則除尊重患者的尊嚴和人格外，還要尊重患者的利益、自主、隱私等[11]。作為預防疾病最經濟便利的方式，兒童接種疫苗在我國已經普及，因此當家屬和醫(yī)護人員都按照正規(guī)流程接種疫苗時，除了核對檢查疫苗名稱和有效期、密封性和性狀外，基本不可能了解生產過程中的質量控制信息。但受種者應該知曉接種疫苗的相關信息和接種后的注意事項。真正的自主原則是患者了解疫苗真實信息的過程與患者自己做出選擇結果的二者的結合。而“問題”疫苗正是鉆了結果的空子，看似選擇接種是個人自主的意愿，不存在違背自主原則的表現(xiàn)，實則只看到行使了自主原則的結果而忽略了過程。由于有些“問題”疫苗制造商捏造效價指標，受種者了解的疫苗信息和真實信息之間是脫節(jié)的，而有些疫苗事故的發(fā)生就是以接種普及化和大眾廣為接受為由頭，正大光明地隱瞞或偽造疫苗相關信息并將風險轉嫁到醫(yī)護人員或衛(wèi)生單位的過程。由于受種者只能接觸醫(yī)護人員，事發(fā)當即，很容易將矛頭指向他們，實則醫(yī)護人員只是客觀地執(zhí)行接種程序，對于在生產源頭就存在問題的疫苗，醫(yī)護人員也無從知曉。尊重與自主息息相關，只有將患者個體視作自主的人，才會尊重個人的自由和自主；而患者自主選擇的結果與結果相關的內容又是尊重的主要部分，所以“問題”疫苗在違背尊重原則的同時，也是違背了自主原則。比徹姆將尊重自主原則看作是醫(yī)學倫理原則的出發(fā)點，其他三項原則是在保證尊重自主原則的基礎上行使的，因此杜絕“問題”疫苗可以從尊重與自主原則入手。公眾缺乏疫苗接種知識，維權意識薄弱，公司企業(yè)尊重個體生命健康的觀念尚待強化等涉及尊重與自主原則的內容常常是導致疫苗事故發(fā)生的直接原因。然而若要提高企業(yè)和個人的尊重意識，必須強化其職業(yè)道德。

1.4 疫苗受害者的生存發(fā)展情況及事故賠償現(xiàn)狀不容樂觀

疫苗的受種者大多數(shù)是嬰幼兒，這類群體一旦受害，結果比任何人群都嚴重，首先嬰幼兒免疫力低下，未在應有的時間獲得應有的免疫力極易患病，其次嬰幼兒身體尚在發(fā)育中，“問題”疫苗會損傷智力或身體重要器官的生長發(fā)育，并出現(xiàn)不可逆的殘疾。2013年一篇名為《疫苗之殤》的文章記錄了全國60多個家庭的受害兒現(xiàn)狀：智力受損、生長發(fā)育遲緩、肢體癱瘓、血液系統(tǒng)疾病使得他們完全無法正常生活，受害嚴重者已經死亡[12]。這些患兒失去了正常的生存發(fā)展權利，生活不能自理，需要他人終身照料，同時很有可能面臨照料不當、被遺棄、撫養(yǎng)人病喪等風險。另外我國疫苗事故賠償制度不健全，補償金額少。于2016年修正的《疫苗流通和預防接種管理條例》只是明確了接種一類、二類疫苗的受害人分別索要賠償?shù)膶ο螅瑢τ谫r償金額的數(shù)目、等級等都沒有明確的規(guī)定。延遲的事件處理機制、不完善的訴訟證明流程、不健全的問責制、模糊不清的賠償范圍、等級、數(shù)目等都會嚴重影響受害人的賠償權利。以山西疫苗案為例，受害者的母親最初訴訟索要146萬賠償金，最終卻以獲賠10萬元告終，而上訴之路就讓這位母親花費近20萬元[13]。由此而知，我國的疫苗受害者處于進退兩難的境地，索賠不一定成功，還要支付昂貴的訴訟費，因此很多人也就選擇了放棄。

2 針對倫理問題的建議和思考

2.1 從倫理角度分析“問題”疫苗發(fā)生的原因并尋求合理的建議

探討“問題”疫苗發(fā)生的根本原因。從表面來看，“問題”疫苗是個體和群體追求非法市場利益的產物，但深入思考就會發(fā)現(xiàn)“問題”疫苗的根本起因與其說是追求利益，不如說是責任意識的缺失。一支疫苗的誕生由經多人之手，疫苗最終變成藥物還要經過儲存、流通、審批、銷售等諸多環(huán)節(jié)，而“問題”疫苗對于上億的疫苗銷售量只是九牛一毛，再者，“問題”疫苗最終流向了全國各地不同的衛(wèi)生單位，這樣可以分散和降低事故曝光的概率。經過以上復雜又漫長的過程，企業(yè)和個人早已將自己置身事外，潛意識里形成了一種集體無責任感，弱化了自己和疫苗安全的關系，更談不上為他人健康負責，因此在面對利益時根本沒有意識到對等的代價是他人的健康。疫苗和公眾健康息息相關，甚至決定著個體的生死存亡，想要企業(yè)和從業(yè)者個人重視疫苗的安全性，必須從強化責任意識著手。責任隸屬職業(yè)道德，疫苗不僅僅是商品更是藥品，所以企業(yè)員工和疫苗從業(yè)者的職業(yè)道德要對責任提出特殊的要求和規(guī)定。雖然疫苗生產商也有相關的職業(yè)道德準則，但其道德準則的建立是圍繞疫苗展開的，由于企業(yè)是通過“疫苗”和受種者接觸，這樣會弱化企業(yè)行為對受種者健康的影響，面對利益時，企業(yè)對比的對象是金錢和疫苗而不是金錢和人的健康，因而需要強化他們肩負生命健康的責任意識。

將醫(yī)學倫理原則倡導的精神融入企業(yè)及個人的職業(yè)道德建設中。不管是企業(yè)人員還是疫苗從業(yè)者個人，當他們的目標更傾向于盈利時，他們就成了“經濟人”。“經濟人”的特點即追求自身利益最大化，這是職業(yè)人性的體現(xiàn)。倫理學是研究道德規(guī)范的學科，道德是在社會共同利益的基礎上,調整人與人之間的關系，肯定和約束個體追求私人利益的行為規(guī)范的總和[14]。因此倫理學角度下的“經濟人”行為是不能超出道德對追求私人利益行為的約束的利益最大化，“問題”疫苗是個體和群體追求非法市場利益的產物，這超出了道德對其追求私人利益行為的約束范圍，因此是不道德的，不符合社會契約的。亞當·斯密認為綜合人性固有兩種屬性，即利己和利他，同時他認為利他要高于利己。亞當·斯密的“利他”，可以認為是憐憫和同情，即主張人要有道德，道德是一種特殊的美德，高于一切人類活動[15]。由此可見，雖然人在不同活動下謀求自身最大利益時人性因素會有不同的偏向，但是如果此種因素對人的綜合人性造成較大影響，甚至損害利他時，就會扭曲作為人的基本人性，喪失人以道德為上的美德。加強道德在職業(yè)規(guī)范中的契約作用，是完善市場經濟秩序的基本要求，也是符合人類社會的行為規(guī)范。建設職業(yè)道德的初衷是規(guī)范個人和企業(yè)的行為，但從職業(yè)道德要求的義務性質來看，很多企業(yè)建立的職業(yè)道德對員工的要求是反面義務，比如要求員工不要做出破壞藥物質量的行為，而沒有提倡員工要做出怎樣有利于大眾健康的行為的正面義務，由此可見企業(yè)建設職業(yè)道德的目的是維護企業(yè)的規(guī)范發(fā)展，即維持長久的經濟和社會效益，而沒有將個人健康放在首位。醫(yī)學倫理原則是對醫(yī)務工作者在醫(yī)療科研過程中可能會涉及到的和人相關的倫理問題提出的道德準則。職業(yè)道德要求醫(yī)務工作者必須遵守醫(yī)學倫理原則；那些從事疫苗生產流通的企業(yè)和個體雖然沒有直接和受種者接觸，但他們參與了疫苗從生產到使用的過程，因而間接對受種者的健康負責，所以有必要遵守醫(yī)學倫理原則對行為的約束和規(guī)范，并將其融入自身職業(yè)道德建設中，培養(yǎng)關愛生命，尊重生命的意識。從亞當·斯密的觀點來看，若個人的行為受到同情情感的支配，則具有行為合宜性[17]，因而企業(yè)和醫(yī)護工作者對生命心存同情和憐憫就是規(guī)范從業(yè)的基本要求。

2.2 加強公眾疫苗教育

接種疫苗已經成為每個新生兒的“必修課”，但廣大家長和成年人，普遍缺乏對預防接種信息的全面了解和認識。有研究報道我國某地城區(qū)兒童家長接種疫苗認可度高達百分之百，但對接種疫苗的注意事項和卻知之甚少[17]；姚暢[18]指出兒童家長預防接種知識正確率較低，預防接種知識和認識度均有待提高。由此看來，我國公眾對預防接種的認可度很高，但缺乏深入了解，而正是這種不假思索、欣然接受的態(tài)度讓“問題”疫苗有機可乘，對此社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有必要加大健康教育，普及疫苗知識。家長及成年個人要了解疫苗的分類、正確接種流程、接種注意事項常見不良反應；應去正規(guī)衛(wèi)生保健部門接種疫苗，接種前最好能對將要接種的疫苗進行安全信息查詢，接種完畢要合理保管疫苗接種證；在不明確疫苗保質期和疫苗來源時，可以向醫(yī)護人員咨詢，不能盲目接種。除此之外，以“問題”疫苗事件為例，向公眾介紹既往發(fā)生的“問題”疫苗事件并指導他們正確面對以維護自身權利才是解決“問題”疫苗事件的首選教育方式。

2.3 完善事故賠償制度，加強上報調查力度

美國是目前世界上藥品管理最規(guī)范和完善的國家，在監(jiān)管方面，建立了“VAERS”疫苗不良事件通報系統(tǒng)；在賠償方面，發(fā)明了“無過錯”原則賠償制度。英國、日本等也都采取類似于美國的“無過錯”賠償制度。我國需結合國情同時借鑒相關經驗，建立一套完善的賠償制度。相比重大疫苗事故的關注程度，個體疫苗事故很少得到曝光，這和受害人維權意識不強、接種單位缺乏責任意識、調查機關工作效率不足有關，及時上報和全面徹查能最大限度地挽救受害人的權利，而很多受害者就是錯過了查明真相的時機，無法提供傷殘和接種疫苗之間的關系，所以無法維權。2019我國最新修訂的《中華人民共和國疫苗管理法案》對疫苗的生產研發(fā)、流通管理、規(guī)范接種、監(jiān)測上報、事件追責等問題進行了明確的規(guī)定和說明，《法案》第五十四條規(guī)定疑似發(fā)生疫苗不良事件時，接種單位和醫(yī)療機構應上報疾病預防控制機構，該機構有權組織調查事件并負責向受種者提供調查結果，事件能否得到解決取決于接種單位對事件的重視度和責任意識以及調查機構的事件處理能力。推進健康中國的建設離不開維護普通百姓的健康，因此有必要建立基層衛(wèi)生單位疫苗事件備案和限時上報制度，衛(wèi)生單位如實記錄受種者陳述的不良反應并讓受害人簽字確認，根據事件的嚴重程度于規(guī)定時間內上報疾病預防控制機構；同時需加強對有權、有責、有作為的調查部門的宣傳，提高知曉度，普及聯(lián)系渠道，使其更貼近普通百姓生活，也便于進行輿論監(jiān)督。希望依靠強有力的法律約束和職業(yè)道德的提升，有效控制“問題”疫苗事件的發(fā)生。

3 結語

醫(yī)學倫理學研究的出發(fā)點和落腳點是維護個體的健康、權利和尊嚴。“問題”疫苗嚴重違反了醫(yī)學倫理原則，對個人、家庭甚至社會造成損害，并影響個人的生存發(fā)展、家庭的和諧幸福和社會的公平穩(wěn)定。若將醫(yī)學倫理倡導的精神融入企業(yè)和個人的職業(yè)道德建設中，建立正確的價值導向，拋除推卸責任、漠視生命的不良思想，則有利于從思想源頭上遏止“問題”疫苗的發(fā)生傾向。