張蕾，武慶杰，劉影，李國(guó)倉(cāng)

1.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東菏澤 274000；2.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，山東菏澤 274000

目前絕大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)院后勤社會(huì)化的管理模式，由專(zhuān)業(yè)的公司做專(zhuān)業(yè)的事，保潔人員擔(dān)負(fù)著整個(gè)醫(yī)療區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生，在醫(yī)院的環(huán)境、物體表面清潔、消毒保持中起著至關(guān)重要的作用，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素控制影響巨大。但社會(huì)化后勤的保潔人員文化背景及醫(yī)療素養(yǎng)普遍偏低，人口流動(dòng)性大，卻擔(dān)負(fù)著醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境表面的主要清潔消毒工作，其工作的實(shí)效性與醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)人員，給醫(yī)院感染控制工作帶來(lái)較多負(fù)面的影響[1]。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是借助各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織專(zhuān)業(yè)化的評(píng)審員隊(duì)伍，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審、評(píng)價(jià)工作，是推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有力手段，醫(yī)院感染管理作為醫(yī)院醫(yī)療保障的最后一道防線(xiàn)是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中重要的環(huán)節(jié)之一。

醫(yī)院保潔工作是醫(yī)院感染控制工作中的“老大難”問(wèn)題，保潔質(zhì)量一直方面存在較多問(wèn)題，如工作的標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行不到位、防護(hù)意識(shí)差、手衛(wèi)生依從率低等問(wèn)題，為提高保潔工作質(zhì)量，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化保潔流程，減少因環(huán)境因素導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，該院結(jié)合三甲復(fù)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院后勤保潔管理中實(shí)施一系列改進(jìn)措施，取得明顯效果，報(bào)道如下。

1 存在問(wèn)題

1.1 物業(yè)公司制度不健全，人員監(jiān)管不到位

保潔公司的管理人員非專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制及其管理等方面的知識(shí)了解較少，重視對(duì)環(huán)境、物體表面的清潔衛(wèi)生及保持。各項(xiàng)管理規(guī)章、制度流程不健全、不完善，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的工作要求及重要性理解不深刻，不能按照要求開(kāi)展工作。對(duì)保潔員的工作職責(zé)，清潔、消毒等具體操作流程細(xì)節(jié)的監(jiān)督、檢查、考核等制度缺失或不健全，實(shí)際效果不明顯。不能提供充足的隨手可取用的防護(hù)用品。保潔員屬于保潔公司統(tǒng)一聘用管理，科室對(duì)其缺乏一定的約束力，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士的管理只是敷衍，不重視甚至不執(zhí)行，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致沖突產(chǎn)生[2]。

1.2 保潔人員醫(yī)院感染知識(shí)缺乏，培訓(xùn)效果差

保潔人員年齡偏大，勞動(dòng)能力下降且文化程度低，醫(yī)院招收保潔人員多來(lái)自周邊城鄉(xiāng)結(jié)合部，大部分保潔員只有小學(xué)文化甚至無(wú)文化知識(shí)，接受新知識(shí)能力差，上崗前未進(jìn)行全面、系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)的崗前培訓(xùn)，一般是老員工帶新員工，幾天后就獨(dú)立上崗入職培訓(xùn)效果較差，且保潔人員工作量大、待遇較低，導(dǎo)致人員流動(dòng)性較大，缺乏歸屬感和責(zé)任心，辭職或更換科室的情況頻發(fā)。部分保潔人員以視覺(jué)上的清潔作為工作標(biāo)準(zhǔn)，忽視醫(yī)院病毒、細(xì)菌的消毒要求。

1.3 清潔、消毒、隔離觀(guān)念淡漠

保潔人員不了解各項(xiàng)工作的意義，對(duì)醫(yī)院感染重要性及風(fēng)險(xiǎn)性意識(shí)也較為淡漠。無(wú)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)，消毒劑、消毒液的使用管理不規(guī)范，環(huán)境物表日常清潔消毒及終末消毒流程不熟練、消毒效果無(wú)法保證，存在以物表為媒介導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。不了解清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)的劃分及要求。保潔工具混放、混用，不能先清潔后消毒、一物一巾、濕式清潔的要求。不了解消毒的要求及目的，未掌握消毒液的配制方法及注意事項(xiàng)等，經(jīng)常隨意配制未進(jìn)行檢測(cè)即使用，導(dǎo)致消毒液濃度過(guò)高或太低，增加對(duì)皮膚的刺激性，同時(shí)造成消毒液的浪費(fèi)，或者達(dá)不到消毒的目的，或?yàn)楣?jié)省時(shí)間使用熱水配制消毒液，降低部分化學(xué)消毒劑的消毒效果。

1.4 自我防護(hù)意識(shí)薄弱

工作時(shí)不戴帽子、口罩、手套，接觸污染性物時(shí)不戴手套或不及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生或僅用清水沖洗后即接觸潔凈物品、環(huán)境或個(gè)人用物等，每天頻繁接觸各類(lèi)污物、生活垃圾及醫(yī)療廢物，增加了自身感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也成為病原體的傳播媒介，易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。同時(shí)保潔人員的衛(wèi)生習(xí)慣不良，醫(yī)療空間狹小，無(wú)員工個(gè)人空間，導(dǎo)致保潔人員個(gè)人用物、食品、水杯等與保潔用具混放，增加自身感染的機(jī)率[3]。

1.5 手衛(wèi)生意識(shí)差

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)，是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法。據(jù)報(bào)道因工作人員手衛(wèi)生不徹底而導(dǎo)致的醫(yī)院感染高達(dá)30%，有效的手衛(wèi)生可使醫(yī)院感染下降50%，提高工作人員手衛(wèi)生的有效性對(duì)控制和預(yù)防醫(yī)院感染具有積極的意義[4]。

醫(yī)療區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施配備不全，保潔人員工作區(qū)域更是未完全配備洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒劑等。保潔人員對(duì)手衛(wèi)生在醫(yī)院感防控中的作用認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為手部無(wú)明顯污染無(wú)需進(jìn)行手衛(wèi)生或者戴橡膠手套，且忽略對(duì)患者的雙向防護(hù)。保潔員工作中不僅直接接觸患者的周?chē)h(huán)境和物品，也接觸污染有血液體液分泌物和排泄物的醫(yī)療廢物等，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可構(gòu)成污染物和清潔物品之間的直接接觸傳播擴(kuò)散污染。

2 改進(jìn)方法

借助醫(yī)院評(píng)審契機(jī)，評(píng)審辦公室牽頭聯(lián)合醫(yī)院感染管理、護(hù)理、后勤等職能部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況建立或修訂、完善制度，重點(diǎn)抓落實(shí)、落實(shí)不到位者加強(qiáng)培訓(xùn)及追究責(zé)任。完善基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理，加大跟蹤式檢查力度，追蹤改進(jìn)效果，強(qiáng)化制度要求的有效落實(shí)。充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)質(zhì)控體系作用，臨床科室、醫(yī)院感染管理科及后勤科室監(jiān)控全院保潔工作落實(shí)情況，及時(shí)反饋。

2.1 制定制度流程叢書(shū)

職能部門(mén)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[5]《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》[6]等國(guó)家頒布的法律法規(guī)根據(jù)實(shí)際情況建立或修訂、完善包括醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒管理制度、保潔人員環(huán)境物體表面清潔消毒流程、床單元終末清潔消毒流程、地面清潔消毒流程、使用后毛巾清洗消毒流程、消毒液配制流程、保潔公司地巾清潔消毒及使用流程等工作流程，使其有切實(shí)可行的指導(dǎo)措施，重點(diǎn)抓落實(shí)、落實(shí)不到位者加強(qiáng)培訓(xùn)及追究責(zé)任。完善基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理，加大跟蹤式檢查力度，利用質(zhì)量工具定期總結(jié)分析、追蹤改進(jìn)效果，強(qiáng)化核心制度有效落實(shí)。成立由院感科、后勤保障部門(mén)、護(hù)理部等多部門(mén)協(xié)作的管理督導(dǎo)小組，由原來(lái)的每個(gè)部門(mén)各自檢查改進(jìn)為多部門(mén)聯(lián)合督導(dǎo)檢查，分日常每月檢查督導(dǎo)和重點(diǎn)部門(mén)檢查督導(dǎo)。充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)質(zhì)控體系作用，醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院感控落實(shí)情況，及時(shí)反饋各科室；醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，提出需各部門(mén)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題并研究分責(zé)解決。

2.2 對(duì)物業(yè)公司管理及保潔人員進(jìn)行集中培訓(xùn)、督導(dǎo)、再培訓(xùn)，灌輸正確思想理念

通過(guò)制訂圖文示PPT 的標(biāo)準(zhǔn)化保潔流程簡(jiǎn)易講座、實(shí)際流程操作、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)、環(huán)境物表清潔消毒流程及床單元終末消毒過(guò)程、正確執(zhí)行手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物收集及管理、自我安全防護(hù)等知識(shí)與操作等進(jìn)行理論和實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)。注重在崗期間培訓(xùn)，科室護(hù)士長(zhǎng)或院感質(zhì)控人員根據(jù)日常工作中進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)管，使其區(qū)分醫(yī)院保潔與其他場(chǎng)所保潔工作性質(zhì)的區(qū)別，認(rèn)識(shí)到在醫(yī)院工作的重要性、責(zé)任心和預(yù)防感染的具體做法，真正做到院感質(zhì)控三級(jí)培訓(xùn)管理。

2.3 加強(qiáng)保潔人員的監(jiān)管，保障醫(yī)療環(huán)境清潔、消毒效果

臨床科室聯(lián)合后勤部門(mén)做好人員監(jiān)管，采取人性化管理模式，把保潔人員管理納入醫(yī)院管理。對(duì)其付出的勞動(dòng)予以尊重，出現(xiàn)的問(wèn)題先提醒、溝通，生活發(fā)生的困難要予以幫助，適當(dāng)享受醫(yī)院的福利待遇等措施，減少人員頻繁更換。臨床科室增加一名保潔督導(dǎo)員督導(dǎo)、實(shí)施由科室質(zhì)控人員、保潔公司管理人員、保潔片區(qū)督導(dǎo)員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)對(duì)每日環(huán)境清潔消毒工作落實(shí)情況檢查，考核現(xiàn)場(chǎng)工作效果及質(zhì)量。隨時(shí)利用“熒光素酶—熒光素體系”快速檢測(cè)三磷酸腺苷（ATP）及物表、手的采樣進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)判斷衛(wèi)生狀況。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作的考核，提高保潔質(zhì)量，降低因環(huán)境因素導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.4 規(guī)范保潔用品、用具的清洗消毒，從源頭杜絕物品污染導(dǎo)致的交叉感染

清洗用品或清潔劑、消毒液受污染不但無(wú)法清潔、消毒物表還會(huì)導(dǎo)致環(huán)境物體表面微生物污染水平增加，引起交叉感染傳播[7]。采用可視化消毒液配制容器，指導(dǎo)保潔人員采取簡(jiǎn)便的方法，按消毒容器上的醒目配制水位線(xiàn)加規(guī)定數(shù)量的消毒劑，以確保消毒液的有效濃度。采用溫度、時(shí)間、清洗消毒流程可控制的自動(dòng)洗滌設(shè)備一熱力型清洗消毒機(jī)用于毛巾、拖把的復(fù)用處置，實(shí)施機(jī)械清洗、化學(xué)劑/熱力兩種消毒模式、機(jī)械干燥等規(guī)范的程序，達(dá)到清潔的最低要求，避免保潔員在科室清洗消毒不落實(shí)及未能保持用具干燥等。通過(guò)建立完善的清洗、消毒和配供流程和制度，由專(zhuān)門(mén)人員嚴(yán)格按流程執(zhí)行，從操作層面保障執(zhí)行的規(guī)范性。同時(shí)，后勤保障部門(mén)每周對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督查改進(jìn)，從管理層面保障制度的執(zhí)行度，形成規(guī)范的系統(tǒng)管理機(jī)制。

2.5 重視手衛(wèi)生在預(yù)防院內(nèi)感染工作中的重要意義，培訓(xùn)監(jiān)管保潔嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“五個(gè)時(shí)刻”，提高手衛(wèi)生的正確率、依從率

配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒液，方便取用。定時(shí)向保潔人員分發(fā)速干手消毒劑，督促其使用。加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)及手衛(wèi)生正確性、依從性的監(jiān)管，防止因手傳播致病菌導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。

3 結(jié)論

開(kāi)展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，是提升醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理內(nèi)涵質(zhì)量的重要契機(jī)[8]。保潔公司是醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化的重要舉措之一，醫(yī)院是一個(gè)特殊的場(chǎng)所，保潔員必須嚴(yán)格按照清潔、消毒、隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和醫(yī)院感染管理的要求切實(shí)完成工作。將保潔質(zhì)量管理融入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)審工作中，體現(xiàn)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）（PDCA）的管理循環(huán)，用4 個(gè)階段的管理模式做到持續(xù)改進(jìn)[9]。制訂標(biāo)準(zhǔn)保潔流程并反復(fù)培訓(xùn)，開(kāi)展多部門(mén)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合督導(dǎo)，規(guī)范保潔用品、用具集中清洗消毒，強(qiáng)化和提高保潔員的自我防護(hù)意識(shí)。遵循PDCA 管理模式改進(jìn)保潔質(zhì)量問(wèn)題，并使之常態(tài)化。運(yùn)用追蹤、倒查、由點(diǎn)及面、縱橫聯(lián)系等思維模式、檢查方式使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力得到了大幅提升。醫(yī)院復(fù)審是“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審回頭看”的評(píng)價(jià)形式，不僅重視質(zhì)量管理與改進(jìn)的結(jié)果，更加重視質(zhì)量管理與改進(jìn)的過(guò)程。通過(guò)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”的再評(píng)價(jià)，促使組織與制度體系完善，促使橫向與縱向管理體系真正切實(shí)地運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，避免了評(píng)審與實(shí)際“兩層皮”的現(xiàn)象[10]。通過(guò)PDCA 模式的管理保潔質(zhì)量明顯改善，對(duì)嚴(yán)格環(huán)境物表的清潔消毒，使用有效消毒劑每日兩次擦拭床單元及高頻物品，做到徹底的終末及日常清潔消毒，落實(shí)工作人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，督促其執(zhí)行手衛(wèi)生和保持物品的清潔均有明顯改變。多部門(mén)借助評(píng)審契機(jī)把控重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)聯(lián)合干預(yù)，大大降低了保潔方面醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力。