李才明，張瑩，黃海鷹，馮麗

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東惠州 516003；2.廣東省惠州市社會保險基金管理局惠城分局醫(yī)療生育待遇核發(fā)股，廣東惠州 516001；3.廣東省惠州市社會保險基金管理局醫(yī)療生育待遇核發(fā)科，廣東惠州 516001

廣東省惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局全面實施基本醫(yī)療保險按病種分值付費(fèi)辦法，結(jié)合各項配套措施的陸續(xù)出臺，取得了一定的成效，實現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，這與病種分值結(jié)算辦法緊密相關(guān)，同時醫(yī)療監(jiān)管也發(fā)揮著不可或缺的作用[1]。

為了形成相互監(jiān)督機(jī)制，惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局建立“第三方專家審核”制度[2]，組織定點醫(yī)院的臨床專家開展背對背互審和檢查，通過讓醫(yī)院參與對照和審核過程，對互審/檢查的意見逐條梳理核實反饋，體現(xiàn)公開透明，同時也促進(jìn)各定點醫(yī)院互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短。由于醫(yī)療保險涉及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題比較多，也比較復(fù)雜，專業(yè)性比較強(qiáng)，作為臨床專家，既要懂醫(yī)療知識，又要了解ICD 編碼和分值，如何對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，使問題得到公正和權(quán)威的解決，自身能力也需不斷提高[3]。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]14 號）文件精神，持續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢，惠州市醫(yī)療保障局和惠州市社會保險基金管理局組建了專業(yè)化的監(jiān)管團(tuán)隊，結(jié)合基金監(jiān)管的重點和多年的檢查經(jīng)驗，總結(jié)了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下主要問題，并提出醫(yī)療監(jiān)管的針對性策略，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 高套或者亂套分值

與“按病種付費(fèi)方式”不同，病種分值結(jié)算是通過對本地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年發(fā)生的住院病種及費(fèi)用，進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計與科學(xué)分析，確定本地區(qū)各病種合理的平均費(fèi)用水平，以分值來表示各病種間的平均費(fèi)用比例，從而抽象和模糊了病種與具體費(fèi)用間的直接對應(yīng)關(guān)系，既確保收支平衡，也有利于參保人醫(yī)療待遇的保證[5]?；葜菔凶?018 年起全部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按病種分值付費(fèi)，不同等級醫(yī)院分值乘以不同的系數(shù)，醫(yī)院每月以累計出的總分值與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)結(jié)賬。分值計算方法為主診斷+主手術(shù)/操作，病案首頁主要診斷就對應(yīng)分值。主要診斷為對患者健康危害最大、花費(fèi)時間精力最多、住院時間最長的，一般是住院的理由。主要手術(shù)/操作的選擇必須與主要診斷相一致，如同時存在與主要診斷相關(guān)的手術(shù)，選擇醫(yī)療消耗最多、風(fēng)險最高、難度最大的為主要手術(shù)或操作。臨床醫(yī)生有可能將診斷升級從而獲得高的分值，醫(yī)院審核人員也有可能將原本分值低的診斷往分值高的診斷上套。因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核人員將審核的重點指向診斷的合理規(guī)范性方面，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問題包括以下3 個方面。

1.1 主要診斷選擇錯誤

當(dāng)存在2 個及以上的并發(fā)癥或合并癥時，應(yīng)選擇影響較大的主要診斷，比如疤痕子宮（O34.2 傳統(tǒng)手術(shù)108分）進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，但選擇“胎膜早破”（O42.9 傳統(tǒng)手術(shù)117 分）為主要診斷。當(dāng)存在多個疾病時，應(yīng)選擇已治疾病為主要診斷，例如患者住院期間主要治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，合并骨質(zhì)疏松但并未進(jìn)行治療，選擇重度骨質(zhì)疏松（M81.9 保守治療85 分）為主要診斷替代痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（特發(fā)性痛風(fēng)M10.0 保守治療74 分）。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易高套肺部感染、冠心病、腦梗死、腦出血、腫瘤的姑息治療等疾病。比如頭暈患者，尤其是伴有高血壓的患者，頭CT/MR 提示腦腔隙灶，但無相對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要診斷應(yīng)該為腦動脈硬化或者/腦動脈供血不足（80 分），但如果診斷為“腦梗死”（175 分）或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（193 分）則為高套分值。

1.2 主要診斷對應(yīng)編碼錯誤

當(dāng)主要診斷有明確表明病因、病理、部位、臨床表現(xiàn)等時，應(yīng)該選擇與之對應(yīng)的疾病編碼，更能體現(xiàn)醫(yī)療水平和患者的實際情況。例如輸卵管妊娠（O00.1 傳統(tǒng)手術(shù)133 分）而未特指的異位妊娠（O00.9 傳統(tǒng)手術(shù)52 分）；肺炎[其他未特指的細(xì)菌性肺炎]”（100 分），而“肺部感染”（220 分）。臨床醫(yī)生或者醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T如果對業(yè)務(wù)不熟悉或者人為故意，容易出現(xiàn)編碼錯誤。所以臨床專家審核時不但要熟悉臨床業(yè)務(wù)，也要熟悉ICD 編碼。

1.3 主要診斷與主要手術(shù)操作不一致

患者如同時存在與主要診斷相關(guān)的手術(shù)，選擇醫(yī)療消耗最多、風(fēng)險最高、難度最大的為主要手術(shù)或操作。比如腰椎間盤突出癥的患者，未做手術(shù)，住院期間發(fā)現(xiàn)直腸息肉，行直腸息肉切除術(shù)，此時應(yīng)該上傳編碼為M51.3保守治療（68 分），不能上傳M51.3 傳統(tǒng)手術(shù)（409 分）。在復(fù)合傷的患者中尤其要注意，如胸椎骨折行保守治療，合并根骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不能上傳胸椎骨折S22.0 傳統(tǒng)手術(shù)（467 分）。如刮宮術(shù)引起膿毒血癥，經(jīng)過保守治療出院，應(yīng)該上傳膿毒血癥A41.901 保守治療189 分，不能上傳手術(shù)（69.0201 刮宮術(shù)），否則分值將變?yōu)槟摱狙YA41.901 傳統(tǒng)手術(shù)467 分，這明顯是不合理的。

2 不合理住院（輕癥入院）

臨床醫(yī)生收治患者時一定要嚴(yán)格把握住院指征，審核專家應(yīng)該仔細(xì)審核病歷判斷病情，尤其是病程記錄描述的病情變化，必要時查閱疾病的最新指南，以判斷患者是否需要住院。比如某患者“胃腸功能紊亂”入院，主訴為“腹痛1 月，加重1 d”，但全腹CT 及其他檢查結(jié)果基本正常，治療也簡單，入院第2 天癥狀即緩解，無其他異常，專家認(rèn)為該患者可門診治療，故判定該患者為輕癥入院。專家也要注意護(hù)理記錄和體溫單上面的患者外出次數(shù)，如果患者住院期間經(jīng)常請假回家的，很大可能患者病情無需住院，門診治療即可。目前“廣東省醫(yī)療保險費(fèi)用審核系統(tǒng)”會對全省各地市醫(yī)療保險結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，對于“手術(shù)數(shù)量為0，除床位費(fèi)外，檢驗檢查費(fèi)超過90%”的，移交回當(dāng)?shù)貙徍?，醫(yī)療監(jiān)管應(yīng)該重點關(guān)注。

3 分解住院、二次返院和掛床住院

有些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為某個患者的住院費(fèi)用太高，予以辦理出院，當(dāng)天或者第2 天又辦理入院，或者院內(nèi)轉(zhuǎn)科，判定為分解住院[4]。如果患者15 d 內(nèi)因同一病種入院，或者不是同一病種，但用藥診治與上一次住院基本一致，則不計分值，判定患者為二次返院。但屬于急危重癥的，按照急危重癥二次返院結(jié)算。這就需要專家醫(yī)療業(yè)務(wù)知識，判斷該患者是不是屬于急危重癥。惡性腫瘤放化療除外，該類患者在一個年度內(nèi)因同一周期的放化療只計算首次起付標(biāo)準(zhǔn)。對于掛床住院，專家應(yīng)該注意超長住院的患者，往往是患者或家屬不愿意辦理出院，尤其是病情輕、病程記錄、護(hù)理記錄或者體溫單上提示患者經(jīng)常請假回家的，這種患者住院是不合理的，該患者掛床住院的可能性很大，這種情況在康復(fù)理療科比較常見。

4 不合理收費(fèi)

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的不合理收費(fèi)行為主要表現(xiàn)在分解、超標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)或套用項目收費(fèi)等方面。比如測血壓3 次/d 是不能收費(fèi)的（其費(fèi)用已經(jīng)包括在分級護(hù)理上面），有些機(jī)構(gòu)往往套用“動態(tài)血壓監(jiān)測”的項目進(jìn)行收費(fèi)。打包收費(fèi)的項目，除非另外注明可以收費(fèi)的耗材外，其他一次性耗材，比如一次性手套、一次性尿杯、棉簽、碘伏、床罩、壓脈帶、尿盆、便盆、枕套、中墊單、床單等是不能另外收費(fèi)的。審核專家在進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)管時，審查病歷的同時要打印出患者的費(fèi)用清單，一一對應(yīng)收費(fèi)項目及價格，尤其注意沒有收費(fèi)代碼的，多為手工錄入收費(fèi)項目，該項目為不合理收費(fèi)可能性最大。另外，要注意吸氧收費(fèi)小時數(shù)不能超過住院天數(shù)乘以24（h）、測血糖的記錄結(jié)果與收費(fèi)次數(shù)相符與否。在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的方面，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易將小傷口的換藥收費(fèi)為大換藥、十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖按照十八導(dǎo)聯(lián)收費(fèi)等。所以審核專家不但醫(yī)療業(yè)務(wù)要熟悉，還要掌握收費(fèi)項目及其價格，才能進(jìn)行有效的監(jiān)管。

5 過度診療（不合理檢查、用藥和治療）

對于過度診療的判斷最能體現(xiàn)審核專家的臨床水平，專家一般情況下可以根據(jù)患者的診斷，結(jié)合病程記錄、護(hù)理記錄，判斷患者的病情，對應(yīng)相應(yīng)的檢查、藥物和治療目錄，判斷有沒有不合理或者違規(guī)的地方。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

5.1 抗菌藥物使用不規(guī)范

對于抗菌藥物的規(guī)范使用，國家已經(jīng)有明確的使用規(guī)范及管理制度，但有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選用抗菌藥物時往往沒有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、無指征聯(lián)合使用或者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理、不規(guī)范。比如靜脈輸注抗菌藥物同時口服同類抗生素藥；沒有根據(jù)感染部位、藥敏結(jié)果、抗菌藥物級別等選擇相應(yīng)的藥物；有些甚至濫用抗生素（無指征使用，如病毒感染時）。臨床專家應(yīng)該根據(jù)病情，對應(yīng)規(guī)范和管理制度來判斷抗生素的使用合理、規(guī)范與否。

5.2 無指征或者超說明書用藥

比較常見無指征或者超說明書的藥物為神經(jīng)營養(yǎng)藥、輔助用藥和中成藥制劑（如通血管藥）。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局在2019 年7 月公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》，共20 種化藥及生物制品，絕大部分是神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科常用（其他科室也不少使用）的輔助用藥，如神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦、鼠神經(jīng)生長因子、小牛血去蛋白提取物等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用這類藥物時具有一定的規(guī)律，如某醫(yī)院的某一種或者幾種科室均使用同一個或者幾個藥物，有時甚至聯(lián)合使用，這些藥物在該醫(yī)院使用的數(shù)量或者金額排名靠前，有“地域性”的特點，這與廠家的營銷有很大的關(guān)系。所以審核專家在審核病歷時要重點關(guān)注這些藥物的使用，注意判斷這些藥物有沒有相應(yīng)的使用適應(yīng)證，如果沒有則為超說明書用藥，除非該醫(yī)院經(jīng)過倫理委員會討論通過并備案，否則均為不合理用藥。比如“鼠神經(jīng)生長因子”的說明書上面注明適應(yīng)證為“正己烷中毒引起的周圍神經(jīng)病”，臨床醫(yī)生往往將其使用在“糖尿病性周圍神經(jīng)病、面神經(jīng)炎”等，有些甚至在腦梗死、頭暈、腦動脈硬化、后循環(huán)缺血的患者中使用，社保部門也應(yīng)該對這些藥物進(jìn)行重點的監(jiān)控。

至于中成藥的使用上，考慮到地域特點，中成藥在廣東省的使用還是比較多的，2019 年7 月國家衛(wèi)生健康委在公布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》的同時，就強(qiáng)調(diào)：對于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的“辨證施治”原則開具中藥處方。其他非中醫(yī)類別的醫(yī)師，必須經(jīng)過學(xué)習(xí)并取得相應(yīng)的證書才能開具中成藥處方，而且強(qiáng)調(diào)“辨證施治”原則。但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非中醫(yī)類別的醫(yī)生沒有取得相應(yīng)的資質(zhì)，很多單位也默認(rèn)非中醫(yī)類別的醫(yī)生開中成藥，甚至中藥飲片，這就決定了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)類別的醫(yī)生開具中（成）藥的水平參差不齊，甚至在某些利益的驅(qū)動下濫開中（成）藥。國家公布的重點監(jiān)控的目錄中就有“曲克蘆丁腦蛋白水解物”和“丹參川芎嗪”，這就要求臨床專家在檢查時要關(guān)注中成藥的使用。尤其是某些中成藥，使用適應(yīng)證比較窄，如“紅花黃色素”僅使用于“冠心病”，但很多醫(yī)生想當(dāng)然地認(rèn)為它是“通血管、疏通循環(huán)”的藥物，將它使用在“腦梗死”的患者，這種現(xiàn)象就是“超說明書用藥”。另外，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合使用同類的多種中成藥的情況也不少見，尤其是“通血管藥”，如使用“血栓通注射液”的同時口服“血塞通”“銀杏滴丸”“脈血康”等。據(jù)報道[6]，一般情況下，中藥注射劑成分復(fù)雜，與其他藥物的相互作用還不充分，因此應(yīng)該單獨(dú)使用，不建議與其他藥物聯(lián)合使用，這是目前控制風(fēng)險的有效辦法。作為臨床專家，不一定要記得每一種中成藥的適應(yīng)證，主要靠平時的臨床經(jīng)驗，而且每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用藥物有一定的規(guī)律，有常用的一種或者幾種中成藥藥物，檢查時可查閱相應(yīng)藥物的說明書即可。

5.3 不合理檢查

不合理的檢查主要表現(xiàn)為過度檢查。有些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“常規(guī)套餐”，但往往“常規(guī)性”的“套餐”檢查項目不一定就是合理的，比如患者一入院就“常規(guī)”做上腹部B 超/CT、泌尿系B 超、腫瘤4 項、甲狀腺功能等“全套”檢查，這種情況多見于入院做“體檢”的患者（該病例可能也存在有“輕癥入院”的可能？）。臨床醫(yī)生應(yīng)該按照病情選擇相應(yīng)的檢查項目，如果該項目與病情無關(guān)則為“不合理檢查”。另外要注意一些與性別有關(guān)的檢查，如女性檢查前列腺抗原、絕經(jīng)期婦女查尿妊娠試驗等則為檢查不合理。臨床專家要根據(jù)患者的診斷、病程記錄和護(hù)理記錄，判斷患者的病情，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗來判斷患者進(jìn)行該項檢查是否合理。

5.4 不合理治療

不合理的治療主要表現(xiàn)為過度治療，過度追求“總收入”或者“毛收入”。臨床專家要根據(jù)患者的診斷、病程記錄等，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗來判斷該項治療對于該患者是否必需的，尤其在檢查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者“重業(yè)績/效益”的私立機(jī)構(gòu)時，例如足趾骨折患者行“石膏外固定”。另外，在康復(fù)理療科，過度的物理治療也比較常見，臨床專家需要注意。其實，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該理解我國的社保政策，“用耗費(fèi)最少的醫(yī)療資源獲得最大化的治療效果，從而實現(xiàn)用最少的錢獲得相應(yīng)的分值”，要用“綠色GDP”的思想，不要單純看“總收入”或者“毛收入”。

6 誘導(dǎo)參保人員住院

誘導(dǎo)患者入院多見于相對較小的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往借“慈善、義診”或者其他形式到轄區(qū)進(jìn)行篩查，一般選擇病情輕、住院時間不長、“收效快”的病例，這就決定了它們存在以下特點：入院患者居住地一致（相同或相鄰的村鎮(zhèn)/小組，或者養(yǎng)老院等）、入院時間集中于同一時間段內(nèi)，其他時間段很少患者住院，診斷基本相同，如“翼狀胬肉、老年性白內(nèi)障”等，入院通知書上面的押金金額可能低于正常情況下需要交的數(shù)目。這種情況下臨床專家要熟悉住院指征和流程，必要時查閱該疾病的最新進(jìn)展等以判斷該患者有沒有住院指征，綜合現(xiàn)場檢查情況、詢問記錄，與相關(guān)人員一起來判斷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有沒有誘導(dǎo)患者入院。

7 偽造病歷或者虛假病歷

根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2018]21 號）通報的欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為騙取醫(yī)保費(fèi)用，利用患者的身份證等偽造患者住院，由于病歷為專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員編寫的，這就要求臨床專家要有一定的臨床經(jīng)驗，認(rèn)真審閱患者的診斷、病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單等與檢驗檢查結(jié)果，看看有無矛盾之處。惠州市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中也明確規(guī)定，“病程記錄及醫(yī)囑明顯不符、病歷內(nèi)容有偽造、醫(yī)囑內(nèi)容與實際檢查、治療明顯不相符的”為虛假病歷。比如病程記錄和護(hù)理記錄均提示患者病情比較嚴(yán)重，但檢驗和檢查結(jié)果基本正常的情況，則要注意有沒有偽造病歷的可能，要將此線索提供給相關(guān)人員做進(jìn)一步的核查。另外，要將多份“嫌疑”病歷一起查看，因為偽造病歷時多采用“復(fù)制、粘貼”等功能，往往這些病歷中患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史等相似，首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄高度相似，甚至放射科、小便常規(guī)、大便常規(guī)結(jié)果也可能相似。臨床專家可以有針對性地抽查某一時間段、某一診斷的病歷來審閱，為社保部門的進(jìn)一步的核查提供線索。

8 其他問題

社保檢查時要注意的問題還包括：患者處方與社保IC 卡刷卡簽名不是同一人；處方單上性別、年齡、住址、診斷等填寫不完善；無社保自費(fèi)控制單或有社保自費(fèi)單但無患者簽名、無核實痕跡（無人證相符和醫(yī)師簽名）。作為臨床專家，要關(guān)注的是：與特定門診病種診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用由特定門診支付。比如患者為“高血壓”特定門診，未審批到“糖尿病”特定門診，但患者同時有高血壓、糖尿病，開藥時將治療糖尿病的藥物一起開，所有藥物均由“高血壓”的特定門診來支付。甚至有一些“腫瘤”的患者，用“腫瘤”特定門診的費(fèi)用來支付其他費(fèi)用。所以，臨床醫(yī)生在開藥時要注意審核患者所批復(fù)的特定門診的病種名稱（診斷），臨床專家審核時也要有針對性地核實患者所批復(fù)的特定門診的病種名稱（診斷）與處分藥物相符與否。

綜上所述，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對深入地分析和認(rèn)識自身在醫(yī)療保險管理中存在的問題，然后制訂出針對性的改善策略，規(guī)范醫(yī)療行為，爭取讓患者及家屬用較少的費(fèi)用得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保部門要建立專業(yè)化的監(jiān)管團(tuán)隊[7-8]，更好地完善醫(yī)保的相關(guān)監(jiān)督體系，這樣才能全方位地加強(qiáng)我國的醫(yī)保監(jiān)管隊伍的專業(yè)性，實現(xiàn)專業(yè)化的團(tuán)隊建設(shè)，實現(xiàn)高品質(zhì)的監(jiān)管。徹底地打破傳統(tǒng)事后監(jiān)督的模式，完善監(jiān)督的方式方法，把監(jiān)督貫徹到事前、事中以及事后三個重要的方面，全方位實現(xiàn)監(jiān)督管理。參與醫(yī)療監(jiān)管的臨床專家不但要有豐富的臨床經(jīng)驗，要熟悉疾病的編碼/分值，而且要注意隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，及時發(fā)現(xiàn)新問題，不斷學(xué)習(xí)提高，才能很好地履行醫(yī)保醫(yī)療監(jiān)管職責(zé)。