范利,鄒曉

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心心血管內(nèi)科 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853)

全球老年慢性病研究結(jié)論表明，隨著年齡的增加，一人同時罹患多種慢性病的比例也隨之增加[1]。在中國人口老齡化加速的大背景下，慢性病高發(fā)成為老齡化社會的重大挑戰(zhàn)。老年人的慢性病及共病不僅帶來住院時間長、衰弱失能增加、死亡風險增高、醫(yī)療資源過渡消耗等一系列社會問題，而且嚴重影響老年人的生活質(zhì)量、加重家庭經(jīng)濟負擔[2-4]。因此，加強我國老年慢性病的管理并做好預防保健工作具有十分重要的意義。

1 慢性病的流行病學現(xiàn)狀

慢性病主要包括心，腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸道疾病以及糖尿病等，其危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，通常發(fā)病緩慢、隱匿，具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高等特征，嚴重危害人類健康。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》統(tǒng)計，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%，心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因(79.4%)。慢性病的患病率及死亡率逐年持續(xù)上升，我國首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2018)》指出，我國慢性病發(fā)病總?cè)藬?shù)已達3億左右，其中65歲以上老年人群慢性病負擔占50%。我國城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達85.3%和79.5%。國家衛(wèi)生健康委員會2019年11月31日提供的最新數(shù)據(jù)顯示，我國超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%。在老年人群中常多種慢性病共存，稱之為共病，由共病導致的失能、失智成為老年人最大的威脅[5-7]。

2 老年人慢性病的危險因素及危害

WHO調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因65%取決于個人的生活方式，同時還與遺傳、醫(yī)療條件、社會條件和氣候等多因素有關(guān)。在生活方式中，膳食不健康(高鹽、高脂等)、運動不合理，腹型肥胖、吸煙和飲酒是慢性病的五大危險因素。

慢性病給人們帶來的危害被形容為“四面埋伏，悄無聲息、潛移默化、積重難返”，是國民健康頭號殺手，在總疾病負擔中所占比重已接近70%[8]，其危害主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)對老年人生活質(zhì)量的危害：主要表現(xiàn)為老年人因慢性病或共病所導致的肢體活動受限、肌無力、肌萎縮、便秘、腹瀉、失眠、視力下降、聽力減退等老年綜合征。

(2)對老年人精神生活層面的危害：慢性病及共病的老人，由于軀體功能的減退，容易產(chǎn)生悲觀、厭世感，治療依從性差導致病情反復，甚至放棄治療，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者抑郁癥的患病率為21.8%～60.0%，為普通人的3～5倍。

(3)在老年人群中高致殘率：慢病、衰弱、跌倒已成為我國老年人殘疾及失能的主要原因。研究報告顯示：2015年中國失能老年人口高達4 000萬人，占老年人口總數(shù)的19.5%，其中完全失能老年人占30.9%左右。一項對慢性病致殘作用分析的研究顯示[9]：致殘作用最強的為癡呆癥(OR=5.81)，中風(OR=4.75)等。其次為癌癥、糖尿病和心臟病(OR值介于1.5～2.5)。我們正在進行的一項保健專項課題研究發(fā)現(xiàn)：即使在干休所具有良好保健條件的老年離退休干部中，在70歲以上的老年人中衰弱早期或衰弱的發(fā)生率高于60%。

3 老年慢性病的綜合管理

老年慢性病及共病管理要做到關(guān)口前移，掌握各年齡段可改善的危險因素可提前防控慢性病的發(fā)生，早期健康宣教和健康體檢可及早發(fā)現(xiàn)危險因素而提前干預及延緩慢性病的進展，這對降低慢性病的發(fā)生、發(fā)展及急性心腦血管事件的風險極為關(guān)鍵[10]。比如認知活動訓練可以延緩老年失智的發(fā)生、合理的運動和適當?shù)臓I養(yǎng)補充可增加老年人肌肉含量和力量，延緩衰弱發(fā)生、防跌倒、防失能。

3.1 加強老年慢性病全程預防管理策略 慢性病的病程是緩慢、逐漸加重的，其病理變化常具有退行性、不可逆性，嚴重者可引起功能障礙而進一步導致死亡。因此加強老年人的慢性病全程預防管理策略顯得至關(guān)重要。

3.1.1 建立健康生活方式的自我管理 在疾病未發(fā)生時，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要做好健康教育及宣教工作，鼓勵老年人選擇健康的生活方式，降低慢性病的危險因素，防患于未然，強調(diào)個人是自我健康管理的第一責任人。將生活方式治療融入醫(yī)生的職業(yè)行為和行動，將生活方式治療納入醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保支付范圍，以減少或者避免慢性病的發(fā)生以及促進健康為主要目的。

3.1.2 危險因素預防管理 也稱發(fā)病前期的預防，主要以社區(qū)為單位，加強普查、篩查工作，定期進行身體檢查及實驗室檢查，盡量做到慢性病的早發(fā)現(xiàn)，以其盡早的規(guī)范治療，減少并發(fā)癥和致殘的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高患者健康水平。

3.1.3 慢性病的臨床管理 臨床一般由住院治療和社區(qū)家庭康復兩個階段組成。臨床管理是慢性病臨床保健的關(guān)鍵，通過專業(yè)的臨床醫(yī)護人員對老年慢性病患者進行個體化及規(guī)范化的治療，要根據(jù)患者的實際情況進行相關(guān)的規(guī)范化治療和康復訓練，加強對患者心理方面的教育和干預，提高患者的生活質(zhì)量。此階段預防中全科老年醫(yī)師起著重要作用，亟需大量的專業(yè)全科老年醫(yī)師參與到老年慢性病的管理中來。為加強老年醫(yī)學科的建設(shè)與發(fā)展，國家衛(wèi)健委2019年12月印發(fā)了《老年醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》的通知，各級醫(yī)院老年醫(yī)學科的資質(zhì)可得到相應的規(guī)范和提升，在老年人慢性病的管控方面可起到了極大的支撐作用，這對將來老年醫(yī)學科的全面發(fā)展有極大的促進作用。

為了向社區(qū)、基層醫(yī)院及各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)輸送合格、優(yōu)質(zhì)的全科老年醫(yī)師，解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心聯(lián)合中國老年醫(yī)學學會牽頭舉辦《老年醫(yī)學臨床實踐技能高級研修班》系列培訓班，每年1～2期、目前已舉辦五期，邀請國內(nèi)外老年醫(yī)學領(lǐng)域知名專家為來自全國各級醫(yī)院的醫(yī)師進行授課并嚴格考核，使各級醫(yī)師能全面認識、了解及重視老年慢性病、共病及老年綜合征的發(fā)生及發(fā)展，盡早對老年衰弱患者進行評估及干預，減少老年失能的發(fā)生，從而提高各級臨床醫(yī)師的臨床技能及保健水平。

中國人民解放軍總醫(yī)院近年來在軍隊及社區(qū)老年慢性病合并肌少癥、衰弱、共病等方面做了大量研究[5-7]，如建立了慢病合并衰弱老年人生物樣本庫、信息庫、開發(fā)評估軟件，建立運動康復云平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享及統(tǒng)一管理，對老年衰弱人群進行篩查、評估、給予干預。老年慢性病大數(shù)據(jù)的積累，在老年慢性病、共病的臨床管理方面起到了至關(guān)重要的作用。

3.1.4 慢性病的臨終管理 也稱安寧療護，是為不可治愈的患者在臨終期提供減輕痛苦的醫(yī)療護理服務(wù)；強調(diào)患者軀體的舒適和心靈的慰籍。不再做增加痛苦的有創(chuàng)檢查和治療，使患者舒適，安寧尊嚴地離世。此階段家人的陪伴與理解起著至關(guān)重要的作用。

3.2 注重老年患者的心理健康 老年慢性病患者常常會由于漫長的病程以及身體功能逐漸下降甚至失能等原因，會合并有焦慮、抑郁、自暴自棄甚至自殺等心理問題。因此，需要關(guān)注老年人的心理健康，社區(qū)、家庭要積極改變患者生活環(huán)境，創(chuàng)建和諧的社區(qū)精神文明和友善服務(wù)，經(jīng)常開展有意義活動并鼓勵其參與其中。在思想上多與其交流溝通，積極傳遞正能量，緩解患者精神緊張，心理抑郁等負面的不良情緒。

3.3 政府建立健全的規(guī)章制度 在慢性病的防治方面政府要做好頂層設(shè)計，建立全民的預防保健和控制慢病的相關(guān)政策，積極的引入競爭和問責機制，通過各項政策刺激促進社會的各階層參與到慢性病控制過程中，多模式發(fā)展完善國家對于慢性病的控制。并且相關(guān)部門要制定相應的法規(guī)，為各衛(wèi)生機構(gòu)和組織參與慢性病防控工作提供強有力的法律保障和技術(shù)支持，同時建立各部門聯(lián)動可持續(xù)發(fā)展的慢性病防控工作支撐體系。

4 展望

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應用越來越廣泛，鼓勵企業(yè)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)，研發(fā)可穿戴老年人健康支持技術(shù)和設(shè)備運用到老年慢性病保健工作中，更好的監(jiān)測記錄老年人健康數(shù)據(jù)，形成全程動態(tài)管控新模式。在醫(yī)療模式上，慢性病逐漸由單純病后治療轉(zhuǎn)向“預防、保健、治療、康復”相結(jié)合，人們更加重視亞健康狀態(tài)的調(diào)整和恢復，隨著慢病形勢的高發(fā)以及消費需求日漸多元化，對慢病康復人才的技能和模式提出了“專業(yè)化、團隊化、智能化、身心化”的需求。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型人才、慢性病康復人才及全科老年醫(yī)護人才是未來重要的發(fā)展方向。