■ 李永軍 陳黃慧 陳 玉

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的推進，醫(yī)院改革引起了社會的廣泛關注。如何有效提高醫(yī)院機構特別是醫(yī)療隊伍的積極性，從而提高整個醫(yī)院的效能，已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重要因素。而醫(yī)院薪酬制度作為激勵醫(yī)生工作積極性的核心制度，是醫(yī)改的一大難題。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》中，國務院明確指出要“加快建立符合醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點的工資制度”；2017年12月12日，人力資源社會保障部等部委《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》中指出，鼓勵試點醫(yī)院積極探索，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，推動建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制，進一步調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。隨著醫(yī)療改革的深入，探索醫(yī)院薪酬體系已成為亟待解決的問題。本文從醫(yī)師費制度（physician fee，PF）的內(nèi)涵入手，闡述PF醫(yī)師費制度的推行現(xiàn)狀，探討醫(yī)院引入PF醫(yī)師費制度面臨的問題與解決方案，旨在為醫(yī)院薪酬體系改革提供思路和啟發(fā)[1]。

1 PF醫(yī)師費制度內(nèi)涵

20世紀70年代末，我國臺灣地區(qū)馬偕醫(yī)院張錦文以美國醫(yī)生收費體系為參考首次提出了基于以資源為基礎的相對價值比例（resource-based relative value scale，RBRVS）的PF醫(yī)師費制度概念，并由臺灣長庚紀念醫(yī)院不斷修訂。在臺灣長庚紀念醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的過程中，醫(yī)師費制度作為其核心管理制度不斷完善，但其核心思想從未改變[2]。PF醫(yī)師費制度的核心理念在于將醫(yī)生看作是醫(yī)院的合伙人，根據(jù)醫(yī)生在提供某項醫(yī)療服務時付出的勞動給予不同比例或金額的績效分配，同時引入兼顧醫(yī)療、教學、科研的理念，綜合考慮醫(yī)生的工作量、年資、科內(nèi)貢獻等因素。PF醫(yī)師費制度下，醫(yī)生在開始提供醫(yī)療服務之前，明確地將醫(yī)療費用分為醫(yī)師費用和醫(yī)院費用分別來補償醫(yī)生和醫(yī)院的付出，醫(yī)生可以明確計算自己的診療服務可以帶來的收益，直接將績效分配至醫(yī)生個人，充分體現(xiàn)了醫(yī)生工作的投入程度、責任以及風險[3]。

2 PF醫(yī)師費制度實踐

目前，從國內(nèi)關于PF醫(yī)師費制度的實踐來看，北京清華長庚醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院比較成功和具有特色。

2.1 北京清華長庚醫(yī)院

北京清華長庚醫(yī)院實行理事會領導下的院長負責制。醫(yī)院績效以科室為單位，計算出科室醫(yī)師的醫(yī)師費總額，再通過收入積分、年資積分、科內(nèi)積分的重分配對各醫(yī)生的績效進行重新調(diào)整。同時，通過設置最高限額避免醫(yī)生過分追求經(jīng)濟效益，忽視醫(yī)療質(zhì)量，設置最低保障來保障新進科室和新進醫(yī)師[4]。

2.2 四川大學華西醫(yī)院

四川大學華西醫(yī)院采取院長負責制，其醫(yī)師費的設置更多地借鑒了美國的醫(yī)師支付體系內(nèi)容。四川大學華西醫(yī)院認為，目前國內(nèi)的醫(yī)療價格體系還沒有完全市場化，很多物價目錄已多年未調(diào)整，因而簡單的醫(yī)師費在現(xiàn)有物價體系下不是很合理。在此基礎上，四川大學華西醫(yī)院根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生工作性質(zhì)的不同，根據(jù)一定的規(guī)則進行自主設定，外科醫(yī)生運用RBRVS指標考核，內(nèi)科醫(yī)生運用診斷相關組（diagnosisrelated groups，DRGs）中的病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）進行評估，體現(xiàn)了績效方案的與時俱進[5]。

3 PF醫(yī)師費制度的問題與解決方案

3.1 PF醫(yī)師費制度分配模式轉(zhuǎn)變

目前，醫(yī)院普遍采用的績效分配模式是收支節(jié)約、院科兩級分配模式。該模式下首先保障醫(yī)院的經(jīng)營利潤，再根據(jù)各科室的考核情況就盈余進行二次分配。PF醫(yī)師費制度下，臨床科室的業(yè)務成本不與臨床醫(yī)生的績效掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)生一味追求經(jīng)濟效益而忽略成本的現(xiàn)象。因此，醫(yī)院管理者必須重視部門的成本控制。在醫(yī)院管理者層面，需要不斷提升經(jīng)營管理能力，協(xié)調(diào)好臨床業(yè)務量增長與成本增長的關系，加強科室人力成本與經(jīng)營成本的管理；在行政職能科室層面，由具體負責成本的科室做好成本管控工作，如與供應商協(xié)商采購價、定期盤點倉庫存放物品的數(shù)量與有效期、把控好科室物品的領用，避免浪費等；在臨床科室層面，可以引入?？平?jīng)營助理，由經(jīng)營助理協(xié)助科主任做好科室的日常經(jīng)營、大型設備投入、人才梯隊建設、醫(yī)患管理、品牌營銷等工作，通過對科室每月經(jīng)營數(shù)據(jù)的評估、討論，提出改善建議[6-7]。

3.2 PF醫(yī)師費制度工作理念轉(zhuǎn)變

首先，由于當前科主任擁有對科室每月績效分配的權限，對科室醫(yī)生具有一定的約束力。而PF醫(yī)師費制度下，科主任覺得缺乏二次分配權限，難以有效管理科室醫(yī)生，因此需做好科主任工作理念轉(zhuǎn)變的引導工作。PF醫(yī)師費制度下科主任的工作重點應放在科研、教學、提升科室的診療水平上，取消按月績效分配后，科主任每年需對科內(nèi)醫(yī)生進行準確定位，按年度進行考核。再者，目前我國普遍實行“三級醫(yī)師負責制”，該模式下績效分配存在按資排輩的現(xiàn)象，年資越高、職稱越高的醫(yī)生績效也越高。而PF醫(yī)師費制度下，職稱、年資不再是唯一的判斷標準，每位醫(yī)師都要盡力照顧好自己的病患，上級醫(yī)生對下級年輕醫(yī)生更多的是指導而不是命令。因而，醫(yī)院在實行PF醫(yī)師費制度的過程中，應做好科主任及科室醫(yī)生工作理念轉(zhuǎn)變的溝通工作，轉(zhuǎn)變科主任的職責定位，組建一支以科主任為核心的高效、團結、平等的醫(yī)生隊伍[8-9]。

3.3 PF醫(yī)師費制度下醫(yī)療服務收費的合理性

臺灣長庚醫(yī)院實行PF醫(yī)師費制度時，根據(jù)其實際成本及與RBRVS的對應關系，對其醫(yī)療服務項目進行定價，且經(jīng)各臨床專業(yè)委員會一致通過，每年修訂一次，故而其定價能夠真實反映醫(yī)生的薪酬水平和風險水平。目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務收費由各省、市自行確定，各省市之間的醫(yī)療服務名稱、價格缺乏可比性，同一省份存在醫(yī)療服務價格多年未調(diào)整的現(xiàn)象，因而醫(yī)療服務項目的收費難以充分體現(xiàn)醫(yī)生的付出及風險程度，更難以體現(xiàn)醫(yī)療技術的發(fā)展與進步。醫(yī)院在實施PF醫(yī)師費制度時，如果僅僅依靠當前醫(yī)療服務項目的收費標準、項目大類的劃分來進行設計，難以平衡不同醫(yī)療服務項目的差異。

因此，醫(yī)院在實施PF醫(yī)師費制度時，需慎重考慮當前醫(yī)療服務收費的合理性。目前可以參考的是普遍認可的RBRVS方法，醫(yī)院的醫(yī)療服務項目需以實際投入的成本為基礎，與RBRVS項目進行對照并賦值，無法對應的醫(yī)療服務項目可邀請院內(nèi)外專家討論決定，進而形成最終的PF醫(yī)師費。采用該方式形成的PF醫(yī)師費制度更加符合醫(yī)療發(fā)展與時俱進的要求，真正體現(xiàn)了醫(yī)生的價值[10-11]。

3.4 PF醫(yī)師費制度下工資總額的設定

實行PF醫(yī)師費制度，臨床醫(yī)師的收入與其提供的醫(yī)療服務項目掛鉤，會極大地調(diào)動醫(yī)生的積極性，盡可能多地提供醫(yī)療服務以獲得更高的收入。民營醫(yī)院自負盈虧，不存在控制工資總額的情形，而絕大部分公立醫(yī)院都受事業(yè)單位工資總額的限制，一旦實行PF醫(yī)師費制度，極有可能突破工資總額的天花板。因而，公立醫(yī)院實行PF醫(yī)師費制度需與上級主管部門積極溝通，取得充分自主權和分配權，鼓勵醫(yī)生在合理控制成本、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，多勞多得，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)生的雙贏[12]。

4 小結

PF醫(yī)師費制度根據(jù)醫(yī)療服務項目、醫(yī)生投入、風險程度確定醫(yī)師費金額的基本理念符合國家醫(yī)改的政策方向，不僅體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)技術價值，又符合多勞多得的分配原則，有利于激發(fā)醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)院服務的效率和質(zhì)量。然而，不同國家和地區(qū)的醫(yī)療狀況差異很大，無論是醫(yī)療保險環(huán)境，還是醫(yī)療服務項目的收費標準都存在顯著差異。因而，醫(yī)院在引入PF醫(yī)師費制度時，不能簡單照搬美國或者我國臺灣地區(qū)的實踐，應結合自身醫(yī)院的實際情況，構建科學的醫(yī)生薪酬分配制度，并予以持續(xù)關注與改善，系統(tǒng)、全面地開展醫(yī)師薪酬制度改革[13]。