■ 朱 博 鄭 智 歐陽偉鴻 張 勤 萬 奇 張 旭

醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)對提升醫(yī)療安全與質(zhì)量具有重要的意義。全國各地在醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)工作中取得了一定成效,但也存在著一些瓶頸，目前尚缺乏國家層面頂層設(shè)計(jì)[1]。2009年，衛(wèi)生部對國家級與省級醫(yī)療質(zhì)控中心建設(shè)作了若干規(guī)定，全國各地才陸續(xù)建立本地方的專業(yè)質(zhì)控中心。至此，專業(yè)質(zhì)控中心的數(shù)量不斷增加，其網(wǎng)絡(luò)正在向市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷延伸。目前，醫(yī)療質(zhì)量控制中心如何向縣級以下基層醫(yī)院有效延伸，鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。現(xiàn)就石首市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控中心將專業(yè)質(zhì)控與醫(yī)政管理融合進(jìn)行實(shí)踐分享，并提出一些分析與思考。

1 醫(yī)療質(zhì)量控制中心體系形成與特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療中心質(zhì)量控制地位形成

石首市人民醫(yī)院作為縣市區(qū)域醫(yī)療中心，10余年來，實(shí)施全面質(zhì)量管理[2]，推行精細(xì)化考核，加強(qiáng)專業(yè)學(xué)科建設(shè)，成為本區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)桿。醫(yī)院在兩次等級醫(yī)院評審中，均獲得二級優(yōu)秀甲等綜合醫(yī)院，也因此獲得了全省“醫(yī)院管理先進(jìn)單位”和“創(chuàng)平安醫(yī)院先進(jìn)單位”，并創(chuàng)建了13個(gè)市級和8個(gè)省級臨床重點(diǎn)專科。醫(yī)院厚重的質(zhì)量管理文化造就了在本區(qū)域開展質(zhì)量控制的核心地位，為質(zhì)控中心的掛靠建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 全市醫(yī)療質(zhì)量控制中心網(wǎng)絡(luò)的延伸

一直以來，石首市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理都依賴于行政指令的單一管理，而單一的行政指令難以細(xì)化到每個(gè)學(xué)科建立起來的專業(yè)質(zhì)量控制方法[3]。結(jié)合全市專業(yè)學(xué)科的布局，除石首市人民醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)設(shè)置參差不齊，且?？茢?shù)量偏少，沿用上級細(xì)化的多專業(yè)質(zhì)量控制中心向基層引伸管理毫無可操作性。據(jù)此，2015年由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，粗線條地成立了醫(yī)療、藥劑、護(hù)理（院感）、醫(yī)技、中醫(yī)等5個(gè)質(zhì)控中心，除中醫(yī)掛靠在石首市中醫(yī)醫(yī)院院外，其余4個(gè)質(zhì)控中心都掛靠在石首市人民醫(yī)院，擬單獨(dú)成立院感質(zhì)控中心，使全市質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)有針對性地向基層有效延伸。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量控制中心呈現(xiàn)的特點(diǎn)

石首市醫(yī)療質(zhì)量控制中心的成立，改變了以往行政指令的單一管理，避免了因醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)過粗、檢查過淺帶來不太專業(yè)的缺陷，糾正了質(zhì)量管理的評價(jià)缺少內(nèi)涵。通過結(jié)合實(shí)際建立起較粗線條的5大醫(yī)療質(zhì)量控制中心，避免了因?qū)I(yè)過多過細(xì)不適宜向基層引伸管理的狀況，糾正了專業(yè)質(zhì)控中心重技術(shù)輕管理的情況。通過將5大質(zhì)控中心專業(yè)質(zhì)控與衛(wèi)生行政部門醫(yī)政管理完美融合，凸顯出專業(yè)與管理雙重屬性，使專業(yè)的管理產(chǎn)生更大的效能。

2 醫(yī)療質(zhì)量控制具體做法

2.1 明確質(zhì)量控制中心組織構(gòu)架

質(zhì)量控制中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，切實(shí)強(qiáng)化主任職責(zé)。主任由具有本專業(yè)副高及以上職稱，且具備管理經(jīng)驗(yàn)的科主任及以上人員擔(dān)任。成員組成兼顧多學(xué)科專業(yè)特點(diǎn)，注重專業(yè)與管理能力兩者兼?zhèn)洌币徊豢伞?/p>

2.2 制定質(zhì)量控制量化標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)等級醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合主要質(zhì)量指標(biāo)及相關(guān)制度規(guī)范，借鑒區(qū)域醫(yī)療中心質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定百分制量化考核標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。對標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)動(dòng)態(tài)修訂，隨管理的要求不斷更新。

2.3 下發(fā)質(zhì)量控制工作規(guī)劃

年初各質(zhì)量控制中心下發(fā)工作規(guī)劃，就醫(yī)療質(zhì)量控制中心而言，將開展質(zhì)量督查、組織教學(xué)查房、舉辦繼續(xù)教育培訓(xùn)、推廣適宜技術(shù)、完善信息整理、搞好考核評價(jià)等6方面的工作列為重點(diǎn)予以落實(shí)。各質(zhì)量控制中心還根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，制定了諸如結(jié)對幫扶等形式多樣的質(zhì)量控制計(jì)劃。

2.4 強(qiáng)化質(zhì)量控制中心督導(dǎo)檢查

對照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以季度為周期，對全市20所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量督查。第一與第三季度，以1～2個(gè)質(zhì)量控制中心為主就有關(guān)重點(diǎn)問題進(jìn)行專項(xiàng)督查，下發(fā)整改通知書。半年度與年終，5大質(zhì)量控制中心開展全面質(zhì)量督查，按聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場查看、抽查考試、現(xiàn)場反饋等程序嚴(yán)格進(jìn)行。同時(shí)貫穿PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念[4]，注重問題追蹤，在全市進(jìn)行質(zhì)量通報(bào)。在強(qiáng)化整改督導(dǎo)同時(shí)，還開展了諸如技能競賽等內(nèi)涵豐富的質(zhì)量控制活動(dòng)。

2.5 開展質(zhì)量控制效果評價(jià)

1年內(nèi)，根據(jù)4次質(zhì)量督查狀況及整改落實(shí)情況，結(jié)合質(zhì)量管理特點(diǎn)及專業(yè)學(xué)科建設(shè)等質(zhì)量控制規(guī)劃落實(shí)狀況，分二級醫(yī)院與一級醫(yī)院兩大類進(jìn)行差異化打分。評分結(jié)果納入各單位年終績效考核，5大質(zhì)量控制中心分值總權(quán)重達(dá)到了全面績效考核量化分值的一半，直接影響單位評價(jià)與績效發(fā)放。量化考核權(quán)重的體現(xiàn)與結(jié)果運(yùn)用，旨在推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升。

3 質(zhì)量控制中心取得的成效

3.1 出色引領(lǐng)質(zhì)量控制工作，示范作用有效彰顯

質(zhì)量控制中心向基層引伸管理，不僅強(qiáng)化了通常的單一垂直質(zhì)量控制，在進(jìn)行垂直比較和指導(dǎo)的同時(shí)，注重平行下移，對同級別醫(yī)療單位橫向質(zhì)量控制分析也進(jìn)行了深入的實(shí)踐，深得上級部門的認(rèn)可。護(hù)理質(zhì)量控制中心作為5大質(zhì)量控制中心的代表，在2016-2018年地區(qū)組織的質(zhì)控中心評比中，連續(xù)3年以第一名位居榜首，引領(lǐng)示范作用得到有效彰顯。

3.2 規(guī)范統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，同質(zhì)管理有力推進(jìn)

多年來，多重不同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)困擾的弊病，建立統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是深化醫(yī)改的又一大難點(diǎn)問題[5]。本著業(yè)務(wù)第一性的修訂原則，力求制定金標(biāo)準(zhǔn)使之趨于同質(zhì)化。規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了共識(shí)，醫(yī)院同質(zhì)管理得到有力推進(jìn)。

3.3 成功開展質(zhì)量控制，質(zhì)量意識(shí)切實(shí)增強(qiáng)

如何使質(zhì)量控制與管理兩者相得益彰真正發(fā)揮作用，是一直困擾的問題。石首市人民醫(yī)院將專業(yè)質(zhì)量控制與醫(yī)政管理融合，成功開展了質(zhì)量控制。通過質(zhì)量督查與評價(jià)，促進(jìn)執(zhí)行落實(shí)，及時(shí)糾偏，解決了醫(yī)療質(zhì)量中的各種安全隱患問題，全市醫(yī)療糾紛近3年每年以10%左右下降，醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)好轉(zhuǎn)。醫(yī)療中心因質(zhì)量管理出色獲得了湖北省履職盡責(zé)先進(jìn)單位，同時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量意識(shí)得到切實(shí)增強(qiáng)。

3.4 有效推行技術(shù)規(guī)范，專業(yè)水平不斷提升

面對基層?？漆t(yī)生診療能力不足和缺失的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量控制中心按照質(zhì)量控制規(guī)劃，通過專題培訓(xùn)推行診療指南，通過查房手術(shù)拓展適宜技術(shù)，通過會(huì)診討論提升專業(yè)能力。經(jīng)過5年的具體實(shí)踐，石首市諸多疾病診療規(guī)范基本達(dá)到同質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)化，并再次創(chuàng)建了6個(gè)臨床重點(diǎn)?？疲\療專業(yè)水平不斷提升。

3.5 有力促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合，醫(yī)療改革助力推動(dòng)

區(qū)域醫(yī)療中心因質(zhì)量控制中心的掛靠，在遵守《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[6]注重過程督導(dǎo)時(shí)，使得優(yōu)勢醫(yī)療資源自然下沉。各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的向下延伸與滲透，增強(qiáng)了上下間在技術(shù)協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診的依賴，有效地促進(jìn)了醫(yī)療聯(lián)合?！搬t(yī)聯(lián)體”如何努力做到“借力發(fā)展、增力惠民”已成為醫(yī)改熱點(diǎn)[7]，醫(yī)療質(zhì)量控制中心向基層有效延伸的實(shí)踐，無形中充當(dāng)了“醫(yī)聯(lián)體”的前哨，并使該市成為了全省醫(yī)改試點(diǎn)縣市，有力地助推了醫(yī)療改革。

4 提升質(zhì)量控制的思考與展望

4.1 強(qiáng)化質(zhì)量控制中心功能定位，保持權(quán)威性

質(zhì)量控制中心隸屬衛(wèi)生行政部門，具有醫(yī)療質(zhì)量控制管理職能與技術(shù)質(zhì)量控制權(quán)威屬性的機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，質(zhì)量控制中心的管理職能還有待加強(qiáng)，要從思想意識(shí)、經(jīng)費(fèi)投入與管理支撐等多方面予以更大的支持，真正讓質(zhì)量控制中心的質(zhì)量數(shù)據(jù)變成管理的客觀依據(jù)，切實(shí)強(qiáng)化這種功能定位，質(zhì)量控制的效能才能得到更大發(fā)揮。

4.2 加強(qiáng)質(zhì)量控制管理措施，注重有效性

專業(yè)質(zhì)量控制中心及部分質(zhì)量控制專家一度熱衷于新技術(shù)的推行，忽視了其重要意義在于把握最低的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。要以守住質(zhì)量底線為基本目標(biāo)[8]，才能做到執(zhí)簡馭繁。實(shí)際上，有些質(zhì)量控制指標(biāo)一直難以達(dá)標(biāo)，有賴于強(qiáng)化質(zhì)量控制過程管理，特別是依靠衛(wèi)生行政執(zhí)法監(jiān)管力度的加大，采取更加得力措施得以有效落實(shí)。

4.3 完善質(zhì)量控制信息平臺(tái)建設(shè)，講究科學(xué)性

收集質(zhì)量控制指標(biāo)，除了運(yùn)用統(tǒng)計(jì)等方法對比評價(jià)外，還可以運(yùn)用分層分析，對不同層次的醫(yī)院管理綜合分析。醫(yī)院核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建，能更加科學(xué)地反映質(zhì)量問題[9]。面向基層，電子病歷的完善與直報(bào)系統(tǒng)的運(yùn)用、智能監(jiān)管的強(qiáng)化與拓展、病案首頁與疾病編碼的信息化管理，都需要不斷地完善質(zhì)量控制信息平臺(tái)的建設(shè)。

4.4 強(qiáng)化質(zhì)量管理工具運(yùn)用，注重多樣性

醫(yī)療質(zhì)量涵蓋過程與結(jié)果，要消除質(zhì)量環(huán)上所有不滿意因素，有針對性地運(yùn)用管理工具，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[10]。通過運(yùn)用TQC使問題項(xiàng)目化、項(xiàng)目責(zé)任化和實(shí)施化；通過DRG績效評價(jià)，優(yōu)化病種質(zhì)量和服務(wù)效果；強(qiáng)化PDCA等多種管理工具的運(yùn)用，有效推進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4.5 營造醫(yī)院質(zhì)量管理文化，保持長遠(yuǎn)性

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，首要推行扁平化管理。扁平化管理強(qiáng)化院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人、科主任是科室第一責(zé)任人、院科兩級管理結(jié)合職能科室監(jiān)管[11]，形成醫(yī)院決策、職能科室監(jiān)管，業(yè)務(wù)科室執(zhí)行的三級質(zhì)控體系。立足長遠(yuǎn)，醫(yī)院管理文化的形成才是核心要?jiǎng)?wù)，努力營造醫(yī)院質(zhì)量管理文化，是質(zhì)量控制中心與管理的一種境界，值得不斷地去實(shí)踐和探索。