周秋紅 許 麗

1.河南省洛陽市第一人民醫(yī)院(471002)；2.山東省軍區(qū)濟南第七離職干部休養(yǎng)所

近年來,隨著我國輔助生殖技術的快速發(fā)展,開展此項技術的醫(yī)療機構迅速增加。輔助生殖技術的開展需要對其臨床診療過程,胚胎實驗室操方法及結果、患者相關證件及證明資料進行科學、真實、嚴謹?shù)牟“赣涗?內容涉及輔助生殖門診、手術室、實驗室、男科、隨訪等多個環(huán)節(jié)以及臨床和實驗室的多種操作方法。而且人類輔助生殖技術較其他醫(yī)學學科更多涉及法律、倫理、宗教、個人、家庭和子代健康等諸多問題[1]。輔助生殖科就診患者因其疾病的特殊性導致長時間反復就診,且每次治療都需調取病案。同時,輔助生殖技術需定期通過病案記錄數(shù)據進行質量控制及數(shù)據分析。病案除涉及病情外,還保存有患者夫婦個人信息,其病案具有更強的隱私性,需要單獨建立病案室高效的管理方法。目前我國多數(shù)輔助生殖科缺乏專業(yè)病案管理人員和科學規(guī)范的病案管理制度和流程。本院在輔助生殖病案管理實踐中進行了初步探索。

1 建立健全輔助生殖科病案管理制度

輔助生殖技術的治療和就診有其特點：①不孕癥患者需反復到院監(jiān)測治療,醫(yī)生需隨時調閱病案并根據以往記錄調整使治療方案個性化、效果最優(yōu)化；②輔助生殖技術需要回顧性分析各項臨床及胚胎實驗室數(shù)據進行質量控制；③病案內容記錄完整,為低年資醫(yī)師、進修、實習及規(guī)培學生提供詳實的教學材料,快速提高臨床診治水平。因此,輔助生殖科需要有獨立的病案室以便開展臨床、科研、教學及質量控制。目前,多數(shù)輔助生殖科都有獨立病案室,病案多由護士管理。此種管理模式的優(yōu)點是專病專庫,內部協(xié)調方便,病案可實現(xiàn)快速高效借閱使用和歸檔；缺點是缺乏專業(yè)病案管理人員和科學規(guī)范的病案管理制度和流程[2]。

2 門診病歷管理

門診病歷是患者最原始病史及治療過程記錄,最能客觀反映患者情況的病案[3]。普通門診病歷由患者保管,針對生殖醫(yī)學就診時間長、門診病歷易發(fā)生丟失等特點,生殖醫(yī)學門診應實行普通病歷和生殖專科病歷雙病歷制。對初次就診患者書寫普通門診病歷由患者保存；對初步檢查符合輔助生殖技術治療適應證或已明確診斷的門診患者應書寫生殖醫(yī)學?？撇v,由生殖中心病案室統(tǒng)一管理。

3 借閱與復印

根據原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)及本院生殖中心病案室相關規(guī)定,生殖中心嚴格執(zhí)行保密原則,輔助生殖科的病歷一律不得隨意借閱。本中心醫(yī)師因工作需要需按規(guī)定程序借閱,并專人管理病案借閱工作,確保病案不丟失、信息不外泄?；颊弑救藦陀〔v需持身份證,填寫復印申請單,寫明復印內容,經病案管理員審核無誤后給予辦理,并做好登記歸檔。除司法機關出具公函經醫(yī)務處審批并得到當事人同意外,其他單位與個人一律不得查閱輔助生殖醫(yī)學?？撇“?。

4 病案數(shù)據使用

按照衛(wèi)生部人類輔助生殖技術統(tǒng)計報表要求進行資料統(tǒng)計,完成月、季和年報表；利用醫(yī)院病案計算機管理數(shù)據庫根據人類輔助生殖技術胚胎實驗室數(shù)據質控專家共識和人類輔助生殖技術臨床數(shù)據質控專家共識中的質控指標進行數(shù)據分析,為生殖醫(yī)學臨床和胚胎實驗室質控管理提供依據,為臨床、教學、科研提供必要數(shù)據支持。

5 病歷書寫與質量控制

根據原衛(wèi)生部發(fā)布的《實施人類輔助生殖技術病歷參考樣式》和《實施人類輔助生殖技術知情同意書參考樣式》,生殖病歷書寫除常規(guī)病歷書寫要求外,還要求患者夫婦雙方提供真實有效的證件及其復印件；向患者夫婦就輔助生殖技術相關問題充分溝通并簽署知情同意書,確?；颊叱浞至私饷宽椉夹g的特點、安全性及花費,幫助患者更好地選擇治療方案；認真記錄術前討論、手術過程。

病案質量是醫(yī)療水平的綜合反映,輔助生殖?？撇v更應全面質控,確保醫(yī)療安全[4]。輔助生殖?？撇“感畔⒂涗浽攲嵢鎇5]。我們在日常工作中嚴格按照輔助生殖技術病案書寫規(guī)范,從病案形成過程的各個環(huán)節(jié)控制病案質量,病歷經主治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審閱修改,科室定期抽查；對多發(fā)的病案質量問題每周集中全科醫(yī)師總結講評,及時矯正問題,確保病案質量得到良好控制。

6 重視病案涉及的倫理問題

輔助生殖技術的開展必須在“有利于患者、知情同意、保密、保護后代、社會公益、嚴防商業(yè)化、倫理監(jiān)督”的倫理原則下進行[6],并體現(xiàn)在病案記錄的各個環(huán)節(jié)中。比如關于實施輔助生殖技術的患者離婚后或者夫妻一方或雙方死亡后胚胎的處置；如果夫婦一方死亡后,生存的另一方不能解凍與死亡配偶的胚胎進行移植,也不能繼承、轉移、自用、他用、捐贈、買賣及銷毀；禁止無醫(yī)學指征的性別選擇；禁止以生殖為目的對人類配子、合子和胚胎進行基因操作等。輔助生殖技術病案必須對這些涉及倫理原則的問題有詳細記錄,并獲得患者夫婦雙方的書面知情同意。

7 病案管理存在的問題及發(fā)展趨勢

輔助生殖技術病案管理缺乏基于大量病案管理實踐和高級別研究數(shù)據基礎上的管理規(guī)范,缺乏專業(yè)病案管理人員。目前病案管理不規(guī)范、利用能力較差,病案的質量和安全性不能有效保障；同時病案管理方法較落后,數(shù)據資料檢索速度慢、準確性差,無法滿足臨床、教學及科研需求。

我們根據原衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等法律法規(guī)要求,結合輔助生殖科工作實際情況建立輔助生殖病案庫,制定生殖中心病案管理的一系列制度和規(guī)定,配備經專業(yè)培訓的專職病案管理人員,確保病案管理更規(guī)范、病案使用更便捷高效,充分發(fā)揮病案作用。

信息化管理和電子病歷的應用已成為生殖中心現(xiàn)代化管理的一個重要指標[7]。輔助生殖科除了對住院病歷掃描存檔外, 目前多數(shù)生殖科還將患者信息錄入到本科室開發(fā)的病案管理信息系統(tǒng)中?；谌斯ぶ悄艿妮o助生殖技術病歷檔案信息管理系統(tǒng)的開發(fā)應用可在準確保管病歷信息同時,更好地發(fā)掘病歷資源進行臨床研究[8]。同時應具有足夠安全性、可靠性及強大的檢索功能,成為統(tǒng)計病案數(shù)據最高效可靠的方法[9], 為臨床、教學、科研提供數(shù)據支撐。同時還可以調取病案數(shù)據報表提供給衛(wèi)生管理部門。并且通過對數(shù)據的統(tǒng)計分析進行輔助生殖技術研究以及技術質量控制。因此,開發(fā)基于人工智能的高效、使用方便的輔助生殖技術病案管理信息系統(tǒng)是更好地開展輔助生殖技術的迫切需要。