赫紅丹，孫莉程，張 雪

（錦州愛爾眼科醫(yī)院眼科，遼寧錦州 121002）

0 引言

干眼是眼科的常見病及多發(fā)病，任何年齡段均可發(fā)生，而且病因復(fù)雜、癥狀多樣，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力較大的波動(dòng)，給患者帶來極大痛苦，對(duì)患者的日常工作和生活造成不良影響。干眼是指由于淚液的量或質(zhì)或淚液動(dòng)力學(xué)異常，引起淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀和視功能障礙的一類疾病[1]。非侵入性眼表綜合分析儀Keratograph 5M是一種新型的、可以非接觸式地檢測(cè)淚河高度、淚膜破裂時(shí)間以及進(jìn)行瞼板腺拍照的儀器，為診治眼表疾病尤其是干眼提供了快速準(zhǔn)確的診斷依據(jù)[2]。本研究應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀對(duì)2018年8月至2019年3月的52例（104只眼）干眼患者進(jìn)行淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、瞼板腺缺失情況的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行干眼分型診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月至2019年3月在我院進(jìn)行Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢查的干眼患者52例（104只眼），按年齡將患者分為青年組（18～44歲）：患者26例，其中男性9例、女17例；中年組（45～59歲）：患者16例，其中男性5例、女性11例；老年組（60歲以上）：患者10例，其中男性2例、女性8例?；颊咧髟V的癥狀包括眼干、眼癢、燒灼感、異物感、畏光、視力波動(dòng)、視疲勞等癥狀。所有患者均進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡等，排除干眼外的其他眼部疾病，如角膜云翳、翼狀胬肉、眼瞼內(nèi)外翻、倒睫、眼瞼閉合不全、眼表急性炎癥、眼表過敏性疾病等，排除眼部手術(shù)史、外傷史、角膜接觸鏡佩戴史、眼部或全身用藥史，排除患有可能影響眼部的全身性疾?。ㄈ绺稍锞C合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等）。

1.2 方法

由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師在初診應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀對(duì)患者的雙眼測(cè)量淚河高度、淚膜破裂時(shí)間以及進(jìn)行瞼板腺拍照并記錄評(píng)分。（1）測(cè)量淚河高度：手動(dòng)拍攝淚河圖像，用設(shè)備自帶的具有標(biāo)尺功能的測(cè)量工具對(duì)被檢查眼的瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測(cè)量，由同一位眼科醫(yī)生連續(xù)檢查3次，將結(jié)果按由低到高排序后取中間值作為最終測(cè)量結(jié)果。（2）測(cè)量淚膜破裂時(shí)間：囑患者雙眼平視前方，勿晃動(dòng)頭部，下頜及額頭緊貼在頜托及額托處，待患者正常瞬目2次以后設(shè)備開始自動(dòng)檢測(cè)出該眼淚膜破裂的時(shí)間及位置，生成以不同顏色繪制的淚膜破裂分布圖，并記錄該患者的首次淚膜破裂、平均淚膜破裂時(shí)間以及淚膜穩(wěn)定性分級(jí)，繪制出淚膜破裂曲線。（3）瞼板腺拍照及評(píng)分：分別翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，采用紅外光源對(duì)上、下眼瞼的瞼結(jié)膜面進(jìn)行瞼板腺拍攝，拍攝的圖像經(jīng)過系統(tǒng)的Meibo-Scan增強(qiáng)對(duì)比模式自動(dòng)分析處理，圖像顯示的在深灰色背景上的白色紋路即為瞼板腺腺管。分析瞼板腺的紅外攝像圖片，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行瞼板腺缺失情況的評(píng)分：未見瞼板腺缺失，0分；瞼板腺缺失面積≤1/3，1 分；1/3＜瞼板腺缺失面積≤2／3，2分；瞼板腺缺失面積＞2/3，3分。綜合分析記錄上、下眼瞼瞼板腺缺失面積評(píng)分之和（0～6分）。

2 結(jié)果

按照2007年國(guó)際干眼研討會(huì)通過的干眼定義與分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)干眼病因分為水液缺乏型干眼、蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼、混合型干眼等。根據(jù)檢查結(jié)果，將淚河高度小于0.20 mm分類為水液缺乏型干眼，將分析瞼板腺拍攝圖像后存在瞼板腺丟失、縮短、數(shù)量減少等分類為蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，存在2種以上因素的分類為混合型干眼。本研究52例患者經(jīng)Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢查的結(jié)果見表1～3。

表1 青年組各型干眼檢查結(jié)果

表2 中年組各型干眼檢查結(jié)果

表3 老年組各型干眼檢查結(jié)果

從表1～3可以看出，老年組中的蒸發(fā)過強(qiáng)型及混合型的各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示干眼程度重于其他2組。從干眼類型的構(gòu)成來看，青年組患者26例，以蒸發(fā)過強(qiáng)型多見，計(jì)21例（占80.8%）,混合型5例（占19.2%）；中年組患者16例，以蒸發(fā)過強(qiáng)型多見，計(jì)8例（占50.0%），混合型6例（占37.5%）及水液缺乏型2例（占12.5%）；老年組患者10例，以混合型多見，計(jì)5例（占50.0%），蒸發(fā)過強(qiáng)型3例（占30.0%）及水液缺乏型2例（占20.0%）。各組中典型患者的檢查圖像如圖1～3所示。

3 討論

干眼是目前影響我國(guó)人們生活質(zhì)量的一類常見的重要眼表疾病。干眼的癥狀缺乏特異性，病因非常復(fù)雜，女性發(fā)病率高于男性，其影響因素主要包括：視頻終端的廣泛使用、眼藥水濫用、眼部手術(shù)、眼部過敏性疾病、糖尿病、老齡化等。這些因素均對(duì)淚液的分泌和淚膜的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而造成淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致干眼發(fā)生[3]。2008年，《美國(guó)干眼臨床診療指南》中提出的干眼病因分類為水樣液缺乏型、蒸發(fā)過強(qiáng)型及混合型[4]。干眼的檢查及診治手段方面，目前我國(guó)仍然主要采用傳統(tǒng)的侵入性的臨床檢測(cè)方法（例如淚膜破裂時(shí)間、Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光素鈉染色、淚河高度等），但其檢查結(jié)果往往受檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)所限，缺乏客觀性，而且侵入性檢查增加了患者的痛苦，相應(yīng)延長(zhǎng)了檢查的時(shí)間。因此，無創(chuàng)性及非侵入性檢查越發(fā)為大勢(shì)所趨，被患者接受。

圖1 青年組蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼檢查圖像

圖2 中年組混合型干眼檢查圖像

圖3 老年組水液缺乏型干眼檢查圖像

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，淚液分泌功能不足的癥狀越來越明顯[5]。水液缺乏型干眼是由于水液層量或者質(zhì)的異常造成，淚河是評(píng)判水液缺乏型干眼的重要指征。目前臨床上常規(guī)的檢查方法是通過裂隙燈檢查來觀察下瞼的瞼緣光帶與角結(jié)膜表面光帶交界處的淚液的液平面高度，由檢查醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。Keratograph 5M眼表綜合分析儀通過對(duì)患者的淚河圖像進(jìn)行拍攝，清晰地顯示物體的分界面，而測(cè)量淚河高度可以定量評(píng)估淚液的分泌量，所得結(jié)果更加客觀和準(zhǔn)確。它可代替?zhèn)鹘y(tǒng)侵入性的Schirmer試驗(yàn)，將數(shù)分鐘的檢查時(shí)間縮短為幾秒鐘，同時(shí)避免了在結(jié)膜囊內(nèi)放置試紙給患者帶來的不適。孫海華等[6]對(duì)比分析了眼表綜合分析儀方法與Schirmer I試驗(yàn)方法的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)眼表綜合分析儀檢查具有無創(chuàng)傷、重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。淚膜破裂時(shí)間是臨床干眼的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，主要反映淚膜穩(wěn)定性。臨床上常用方法為角膜經(jīng)熒光素染色后在裂隙燈的鈷藍(lán)光照射下檢查，觀察角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間，屬于侵入性檢查，熒光素會(huì)影響淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性，而且受檢查者主觀因素影響較大，檢查結(jié)果與觀察者的經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)[7]，從而導(dǎo)致結(jié)果準(zhǔn)確性差。Keratograph 5M眼表綜合分析儀通過記錄角膜表面Placido映光反射環(huán)發(fā)生扭曲的時(shí)間，連續(xù)檢測(cè)整體淚膜破裂時(shí)間，不僅能記錄到首次破裂時(shí)間，還能記錄平均破裂時(shí)間，更加全面評(píng)估淚膜的穩(wěn)定性。而且不需要經(jīng)熒光素染色就可以進(jìn)行檢查，避免了傳統(tǒng)測(cè)量的藥物刺激和人為計(jì)時(shí)的影響，提高了患者的檢查舒適度，診斷結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確。近年來國(guó)內(nèi)許多學(xué)者進(jìn)行了大量有關(guān)傳統(tǒng)檢查方法和Keratograph 5M眼表綜合分析儀在檢查干眼患者淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)后者的干眼檢出率顯著高于前者，而且檢查結(jié)果直觀，有利于快速診斷，可輔助干眼分型和分級(jí)[8-10]。

淚膜的脂質(zhì)層由瞼板腺合成和分泌，可以減少淚液的揮發(fā)，對(duì)于維持眼表的健康起到重要的作用，相對(duì)于淚液量，瞼板腺功能在決定干眼嚴(yán)重性方面更為重要[11]。瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種由瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼板腺分泌物異常所導(dǎo)致的表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降、眼部不適等一系列癥狀的眼表疾病。瞼板腺功能的傳統(tǒng)檢查方法十分有限，在裂隙燈下對(duì)瞼緣進(jìn)行觀察，可見到瞼板腺開口異常及瞼板腺分泌物，但無法直接觀察到腺體的形態(tài)及數(shù)量。Keratograph 5M眼表綜合分析儀的檢查優(yōu)勢(shì)在于可以快速對(duì)瞼板腺拍照，自動(dòng)識(shí)別瞼板腺的組織形態(tài)特征，詳細(xì)觀察并量化分析上、下瞼板腺是否存在數(shù)量減少、縮短、缺失等情況。相關(guān)研究表明[12-13]，Keratograph 5M眼表綜合分析儀可以全面、準(zhǔn)確、快速地評(píng)估瞼板腺的形態(tài)和功能，從而彌補(bǔ)了傳統(tǒng)裂隙燈評(píng)估方法的不足。

綜上所述，Keratograph 5M眼表綜合分析儀作為一種方便、快捷的檢查儀器，與傳統(tǒng)檢查方法相比，具有非侵入性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性強(qiáng)、客觀精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)。它不但可以為干眼的診斷、分型、治療提供依據(jù)，而且在療效的觀察及病情變化的隨訪中起著重要作用。