■ 王奕又

1 公立醫(yī)院開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)的必要性

目前，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)主要分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)。其中，基本醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)價(jià)格由國(guó)家確定，公立醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療項(xiàng)目的內(nèi)容和價(jià)格沒(méi)有決定權(quán)。本文中高端醫(yī)療服務(wù)指由醫(yī)院自主定價(jià)的非基本醫(yī)療服務(wù)。隨著人們對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，很多醫(yī)療資源充沛的大型公立醫(yī)院都開(kāi)展了高端醫(yī)療服務(wù)，如上海市在2013年提供高端醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到89.7%[1]。在不少大型公立醫(yī)院，高端醫(yī)療服務(wù)也會(huì)出現(xiàn)“一號(hào)難求”和“一床難求”的情況，且患者就醫(yī)后的體驗(yàn)與滿意度普遍高于基本醫(yī)療服務(wù)（盡管基本醫(yī)療收費(fèi)低，醫(yī)院也通過(guò)多種舉措改善醫(yī)療服務(wù)）。這些現(xiàn)狀表明，公立醫(yī)院開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)有其客觀必要性。

1.1 滿足人們對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求

黨的十九大報(bào)告中指出，目前我國(guó)社會(huì)的主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要與不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也是如此，隨著人們生活水平的提高，很多社會(huì)群體已經(jīng)不能滿足于普通基本醫(yī)療服務(wù)的需求，他們對(duì)就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)流程、就醫(yī)時(shí)間等需求越來(lái)越多樣化與高端化，希望通過(guò)支付一定的費(fèi)用享受更優(yōu)質(zhì)更便捷的醫(yī)療服務(wù)。在這個(gè)背景下，高端醫(yī)療服務(wù)以其便捷、高品質(zhì)、全方位的服務(wù)而具有非常廣泛的社會(huì)需求，以及強(qiáng)大的發(fā)展動(dòng)力。我國(guó)民眾對(duì)高端醫(yī)療的需求旺盛，但從目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和能力來(lái)看，有能力提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為公立醫(yī)院。如果公立醫(yī)院不能擔(dān)當(dāng)起提供高端醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，則這部分高凈值人群就會(huì)走出國(guó)門(mén)，到國(guó)外去求醫(yī)。這樣不僅會(huì)增加國(guó)人的負(fù)擔(dān)，也是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一大損失。

1.2 促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，為人民群眾提供多層面醫(yī)療保障

醫(yī)改的重要任務(wù)之一是建立起覆蓋面廣、保障力度大的醫(yī)療保障體系。目前，我國(guó)在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面已經(jīng)取得了很好的成效。截至2018年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到13.45億，參保率穩(wěn)定在95%以上[2]。但是，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平參考我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平、國(guó)家財(cái)政能投入社保的財(cái)力狀況以及參保企業(yè)、居民參保繳費(fèi)的能力而確定，只能滿足參保人最基本的健康需求。而要滿足人民多方面的需求，特別是高品質(zhì)的健康需求，就必須做大做強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)，真正建立起以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。實(shí)際上，自2002年原保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》起，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)已從2009年574億元，發(fā)展到2019年7066億元（其中，疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入4552.3億元，占比達(dá)64.4%），年均增長(zhǎng)率為28.5%；商業(yè)健康保險(xiǎn)在衛(wèi)生總費(fèi)用籌資和支付的價(jià)值也在逐年強(qiáng)化，賠付支出占個(gè)人衛(wèi)生支出的比重已從2009年3.3%提高至2019年的10.3%[3]。商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。

面對(duì)飛速發(fā)展的商業(yè)健康保險(xiǎn)，只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提下，才能保障商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，只有商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人得到了更好更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才會(huì)有更多的人去投商業(yè)健康保險(xiǎn)，多層次、保障有力的醫(yī)療保障體系才能建立起來(lái)。而從現(xiàn)階段我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布情況看，主要靠公立醫(yī)院來(lái)提供這部分服務(wù)。實(shí)際上，很多有高端醫(yī)療需求的患者是商業(yè)健康險(xiǎn)的投保人，如某大型公立醫(yī)院中用商業(yè)健康險(xiǎn)結(jié)算的患者占該醫(yī)院享受高端醫(yī)療服務(wù)患者的比例達(dá)到了20%。

1.3 彌補(bǔ)公立醫(yī)院補(bǔ)償不足

長(zhǎng)期以來(lái)，基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格普遍低于成本。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)中南地區(qū)15個(gè)護(hù)理類(lèi)項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)，這些項(xiàng)目的單位成本均高于價(jià)格，其中項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏離成本最嚴(yán)重的是新生兒護(hù)理，價(jià)格收入成本差率占比為-235.75%[4]。維持基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的低價(jià)格對(duì)降低患者負(fù)擔(dān)、保障醫(yī)保基金的安全可持續(xù)運(yùn)行是必要的，但對(duì)公立醫(yī)院而言，其高出價(jià)格的那部分成本如長(zhǎng)期得不到補(bǔ)償將無(wú)法生存。在取消藥品、耗材加成前，公立醫(yī)院主要靠藥品、耗材加成來(lái)彌補(bǔ)這部分價(jià)差；而藥品、耗材加成取消后，在價(jià)格調(diào)整不到位、財(cái)政補(bǔ)償又不足的情況下，很多公立醫(yī)院陷入了難以為繼的窘境。因此，公立醫(yī)院通過(guò)提供部分高端醫(yī)療服務(wù)，可以在滿足高端人群對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，還能解決補(bǔ)償不足的問(wèn)題。很多地區(qū)，如上海、北京，在取消藥品、耗材加成的同時(shí)，都出臺(tái)了準(zhǔn)許公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)特需醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)文件，其目的主要就是解決藥品、耗材加成取消后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足的問(wèn)題。

1.4 反哺基本醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)健康發(fā)展

與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供臨床服務(wù)不同，大型公立醫(yī)院還承擔(dān)著繁重的醫(yī)學(xué)教育與科研職責(zé)，為此公立醫(yī)院每年須安排經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)療教學(xué)與科研工作。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能補(bǔ)償其成本的情況下，醫(yī)院的教學(xué)科研投入就沒(méi)有了來(lái)源，而公立醫(yī)院通過(guò)提供部分高端醫(yī)療服務(wù)則能很好解決這個(gè)問(wèn)題。實(shí)際工作中，公立醫(yī)院提供高端服務(wù)所取得的收益一般首先用于彌補(bǔ)基本醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的虧損，實(shí)現(xiàn)交叉補(bǔ)貼，以維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)；其次則是用于醫(yī)學(xué)研究和人才培養(yǎng)，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2 公立醫(yī)院做好高端醫(yī)療服務(wù)的對(duì)策建議

公立醫(yī)院開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)有其必要性，但如果管理不當(dāng)，則可能會(huì)出現(xiàn)一些弊端。如容易導(dǎo)致片面擴(kuò)大高端醫(yī)療的規(guī)模，誘導(dǎo)逐利；有可能與基本醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)搶醫(yī)療資源；定價(jià)過(guò)高，增加患者負(fù)擔(dān)等。但這些弊端并不是公立醫(yī)院提供高端醫(yī)療所內(nèi)在固有的，而是管理不當(dāng)造成。因此，為了健康發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院需加強(qiáng)監(jiān)督與管理。

2.1 堅(jiān)守公立醫(yī)院公益性原則不動(dòng)搖，合理分配醫(yī)療資源

公立醫(yī)院必須在完成基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、保證基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，才可有序開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療資源有限、在二者間形成沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保證基本醫(yī)療服務(wù)，不能讓特需醫(yī)療擠占了基本醫(yī)療的空間。如北京、上海衛(wèi)生主管部門(mén)在允許公立醫(yī)院開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，又規(guī)定了高端醫(yī)療的床位不能超過(guò)總床位的10%。醫(yī)院對(duì)醫(yī)生提供高端醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間也要進(jìn)行約束，如很多醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生必須完成基本醫(yī)療服務(wù)量，如門(mén)診量、手術(shù)量、教學(xué)和科研任務(wù)后，才能出特需門(mén)診；有些醫(yī)院還把高端醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間靈活機(jī)動(dòng)地安排在晚上或周末。這些舉措，一方面有效避免了與普通醫(yī)療搶時(shí)間和資源的問(wèn)題，另一方面也很好地解決了一些患者工作日沒(méi)時(shí)間看病，或外地患者不愿意等到工作日才能就診的問(wèn)題。夜間門(mén)診和周末門(mén)診的開(kāi)展有利于就診人員的分流，受到患者的普遍認(rèn)可與歡迎。

2.2 強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升高端醫(yī)療的服務(wù)水平和質(zhì)量，創(chuàng)造能在國(guó)際醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的品牌

國(guó)內(nèi)高水平的公立醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備配置、檢查檢驗(yàn)?zāi)芰Φ确矫媾c國(guó)外知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差無(wú)幾，有些方面甚至還優(yōu)于國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但每年仍有大量的高凈值人群選擇國(guó)外就醫(yī)，其主要原因在于國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的服務(wù)水平還存在著較大差距，如常被詬病的“三長(zhǎng)一短”（排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、檢查預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，與醫(yī)生溝通時(shí)間短）。所以，公立醫(yī)院必須在提高服務(wù)水平上下功夫，采取一些創(chuàng)新性的措施來(lái)改善和提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。如按照患者的就診時(shí)間需求安排醫(yī)生彈性排班；實(shí)行就診預(yù)約、營(yíng)造溫馨就診環(huán)境；優(yōu)化就診流程，縮短各環(huán)節(jié)（掛號(hào)、檢查、住院）的等候時(shí)間；控制醫(yī)生出診單元的接診人數(shù)，保證醫(yī)生與患者之間進(jìn)行充分溝通等。

2.3 合理制定醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬

公立醫(yī)院的盈余不能進(jìn)行分配的特點(diǎn)能降低醫(yī)院層面發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)時(shí)的逐利趨向，但在約束醫(yī)生的趨利行為方面，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理制定提供高端醫(yī)療服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，確保高端醫(yī)療服務(wù)所取得的收益主要用于反哺基本醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教育與科研，而不是分配給個(gè)人。此外，必須杜絕變相承包、分紅等不良行為。

2.4 加強(qiáng)外部監(jiān)管，維護(hù)患者權(quán)益

公立醫(yī)院對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)，但不代表監(jiān)管部門(mén)不需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督檢查。相反，為了維護(hù)患者權(quán)益，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院所提供的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格公示等情況進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊叩臋?quán)益得到保障。