李國慶

建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，逐步完善國民健康相關的法律法規(guī)，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務，是推進“健康中國”戰(zhàn)略實施的重要步驟之一，也是實現(xiàn)我國基本醫(yī)療保障“應保盡保、保障基本”改革目標的重要路徑。

一、醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的理論內涵

2020年2月25日，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出：堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障是社會保障的子系統(tǒng)，是社會保障的下位概念，是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的集合。它是以社會基本醫(yī)療保險為核心，通過立法規(guī)定相關主體的權利義務，籌集和支付醫(yī)療保障基金，為全體國民提供因疾病風險所需的醫(yī)療服務及費用補償?shù)纳鐣踩贫?，具有深刻的理論內涵?/p>

(一)城鄉(xiāng)一體化理論

城鄉(xiāng)一體化理論是我國在長期的城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展實踐過程中總結提煉出來的, 是對馬克思主義關于城鄉(xiāng)差別論述的繼承和發(fā)展。城鄉(xiāng)一體化是在國家現(xiàn)代化和城市化水平達到一定程度之后的必然走向，是后工業(yè)時代城鎮(zhèn)化發(fā)展的高級階段。作為一種發(fā)展理念，城鄉(xiāng)一體化將城市與農(nóng)村進行有機結合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)平等發(fā)展。其發(fā)展軌跡應當是城鄉(xiāng)的雙向演進，是城鄉(xiāng)互動依賴、共同發(fā)展的過程。“城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展目標是實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合，即城市地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)的協(xié)調發(fā)展?！盵1]

城鄉(xiāng)一體化理論的提出及實施，有利于破除長期束縛我國經(jīng)濟社會發(fā)展的城鄉(xiāng)二元結構，有利于突破制約我國農(nóng)村社會經(jīng)濟發(fā)展的“三農(nóng)”問題的瓶頸，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)調發(fā)展，有力推進中國現(xiàn)代化的進程。城鄉(xiāng)一體化，從本質上來說是以“人”的發(fā)展需要作為出發(fā)點，真正地實現(xiàn)“以人為本”?！案青l(xiāng)差別的標志不僅表現(xiàn)在物質形態(tài)上，更體現(xiàn)在作為群體的人身上。”[2]城鄉(xiāng)一體化，將極大地推進農(nóng)民身份向市民身份轉型，實現(xiàn)我國現(xiàn)代化進程中“人”的發(fā)展。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展理念

受我國長期經(jīng)濟社會城鄉(xiāng)二元結構的影響，我國的社會保障制度長期呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)分割的特征，造成了社會保障公平性的先天不足，阻礙了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和城鎮(zhèn)化的進程。因此，在我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化的過程中，社會保障的一體化應是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的核心內容之一。作為社會保障重要組成部分的醫(yī)療保障，也必然成為城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌發(fā)展過程中制度建構的重點之一。

所謂統(tǒng)籌，從字面意思理解，是指通盤籌劃、兼顧全局。統(tǒng)籌并非統(tǒng)一。統(tǒng)籌是指全局籌劃, 兼顧各方的意思；統(tǒng)一則是指無差別地一致對待。“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一, 城鄉(xiāng)生產(chǎn)力水平和各方面情況不同，城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段享有的保障項目和保障水平不可能是一個標準。”[3]醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化與醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展，雖然都指向城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的整體性發(fā)展，但側重點不同。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化更多強調的是醫(yī)療保障的實現(xiàn)目標，即建立一個城鄉(xiāng)融合的統(tǒng)一醫(yī)保體系；而醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更多強調的是過程，即通過分步實施來消除城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度的藩籬，逐漸縮小城鄉(xiāng)差距，形成城鄉(xiāng)之間醫(yī)保制度的協(xié)調發(fā)展。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化是城鄉(xiāng)一體化理論的具體表現(xiàn)形式，醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展則是實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的具體路徑和動態(tài)演進。

(三)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的基本內涵

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的價值目標來看，需要漸進地實現(xiàn)“普惠”與“公平”兩大目標。所謂普惠，就是人人“病有所醫(yī)”，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋的“全民醫(yī)保”。所謂公平，就是指使所有城鄉(xiāng)居民不因性別、身份、民族、年齡、職業(yè)、地域等因素受到差異性對待，平等地享有基本醫(yī)療保障待遇，即鄉(xiāng)村居民與城市居民在醫(yī)療、衛(wèi)生預防、保健服務等方面的非歧視性。從目標的實現(xiàn)步驟上，整個醫(yī)保制度建設的重心應逐步從“普惠”向“公平性普惠”過渡，最終實現(xiàn)社會公平的“全民醫(yī)?！?，而這個落腳點就是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌發(fā)展。

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展階段看，一體化目標的最終實現(xiàn)，是一個循序漸進的過程。公平性普惠制，需要逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準和保障待遇的給付標準，分階段、有層次地加以完成。在2016年國務院開始實施的全國農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合的基礎上，應首先探索在區(qū)域內建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制，最終形成全國統(tǒng)一的公平的全民健康保險體制。

從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的構成來看，其基本內容應該包括制度一體化、管理一體化和組織一體化。[4]制度一體化，主要指在法律和政策上，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障繳費和待遇平等，無根本性差異，相對均等地享受醫(yī)療資源。管理一體化，是指城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障納入?yún)^(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金管理體系，進行集中統(tǒng)籌管理。組織一體化，是指由統(tǒng)一的經(jīng)辦機構和行政管理部門來負責對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進行組織實施。

二、我國醫(yī)療保障立法的特征分析

“一個成熟、定型的社會保障制度必然建立在法制化基礎之上，因為只有通過立法才能賦權明責，只有嚴格執(zhí)法才能確保制度公正和運行有序。”[5]我國目前已經(jīng)形成了一個以《社會保險法》為基本法、法律位階分明的醫(yī)療保障法律體系。在我國現(xiàn)有的社會保障法律制度框架中，2010年《社會保險法》對基本醫(yī)療保險的專章規(guī)定和2014年國務院的《社會救助暫行辦法》對醫(yī)療救助的專章規(guī)定共同構成了我國醫(yī)療保障法律制度的基石。除此之外，國務院和人力資源和社會保障部、民政部等行政部門頒布的一系列有關醫(yī)療保障的規(guī)范性法律文件；各個地區(qū)有關基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的地方性法規(guī)也是我國醫(yī)療保障法律體系的組成部分。從我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障法律規(guī)定來看，可以總結出如下主要特征：

(一)醫(yī)療保障法律的政策化

同為國家治理的手段，法律與政策在我國的醫(yī)療保障治理過程中均發(fā)揮著重要的作用。但是，由于長期以來形成的制度慣性，我國的醫(yī)療保障法律經(jīng)常以政策的形式呈現(xiàn)，表現(xiàn)出明顯的政策化傾向?？梢哉f，政策化是醫(yī)療保障法律最顯著的一個特征。從醫(yī)療保障涉及的法律法規(guī)來看，除了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度》等有限的規(guī)范性文件采用了部門規(guī)章的形式之外，大部分在實踐中發(fā)揮具體指導和規(guī)范作用的文件都是以“通知”“意見”“決定”“實施辦法”等政策文件的形式出現(xiàn)的。這些政策性文件實際上承擔了部分法律的功能。應當說，長期以來，我國的醫(yī)療保障法律在實務當中是被賦予了政策的形式和被政策化來運用的?！罢卟粌H代替了法律,遏制了法律的成長,支配著法律,而且給法律本身帶來了消極影響?！盵6]雖然政策具有靈活性、及時性的優(yōu)勢，但由于它缺乏穩(wěn)定性、權威性，在實施過程中無法高效率地被執(zhí)行。醫(yī)療保障法律的政策化既影響了醫(yī)療保障法律的實際實施效果，扭曲了法律自身的功能和作用，也形成了一種法律政策化的慣性，扭曲了民眾對于社會保障法律的觀念和認識。

(二)醫(yī)療保障法律的分割化與分散化

迄今為止，在我國醫(yī)療保障領域，還沒有一部統(tǒng)一的法律來進行統(tǒng)領。雖然從國務院2016年1月發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》開始，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展的帷幕實際上已經(jīng)拉開；但是，受制于長期以來城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟社會結構，我國的社會保障制度呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)分割的情況，這直接導致了醫(yī)療保障核心的基本醫(yī)療保險制度也呈現(xiàn)出“分割化”的特征。反映到立法上，《社會保險法》將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療“分而治之”，造成了社會保險制度框架事實上的撕裂，也嚴重滯后于我國醫(yī)療保障制度改革的進程。因此，亟待從法律上對既有醫(yī)療保障規(guī)則進行法律上的統(tǒng)一整合。

我國的醫(yī)療保障法律制度還具有分散化的特征。由于缺乏統(tǒng)一立法，基本醫(yī)療保險法的核心部分被規(guī)定于《社會保險法》之中，醫(yī)療救助法的核心部分被規(guī)定于《社會救助暫行辦法》之中，醫(yī)療保障制度的兩大組成部分無法在同一體系之中進行互動與銜接，嚴重影響了醫(yī)療保險一體化改革的實際效果。作為基本醫(yī)療保險運行載體的醫(yī)療保險基金制度，也被完全嵌入社會保險基金法律之中，無法體現(xiàn)出對醫(yī)療保險制度的支撐作用。各地有關醫(yī)療保障的立法更是側重點迥異，不具有體系性和系統(tǒng)性。這些都表明我國醫(yī)療保障立法的體系化缺失、專業(yè)化不足、精細度不夠。

(三)授權性規(guī)范與義務性規(guī)范的統(tǒng)一

雖然2010年的《社會保險法》所設定的基本醫(yī)療保險的類型結構已經(jīng)落后于實際的發(fā)展，亟須調整，但該法在制定的時候敏銳捕捉到未來醫(yī)保改革的基本方向，它在統(tǒng)籌層次、繳費制度、支付待遇、基金管理和結算等方面設定了一般性義務性規(guī)范的同時，在多個地方采取了授權性規(guī)范的形式，為未來醫(yī)保制度的改革發(fā)展預留了空間。例如，《社會保險法》第二十六條規(guī)定“職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行”；第二十四條第二款規(guī)定“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定”。同樣，國務院2016年的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》雖然是以政策性文件形式出現(xiàn)的，但在闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！傲鶄€統(tǒng)一”的整合政策內涵的同時，仍然規(guī)定了諸如“現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2～3年時間逐步過渡”等授權性內容。應當說，在醫(yī)保法律和政策中設定義務性規(guī)范的同時設定授權性規(guī)范，一方面是因為成文法的局限性不能及時適應制度改革的調整所致，另一方面也反映出醫(yī)療保障制度改革跨地區(qū)、跨領域、跨體制的復雜性。

三、我國醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調整的原則

從我國醫(yī)療保障法律制度的現(xiàn)有特征分析來看，現(xiàn)有的法律制度在法律層次、法律架構、法律的精細化程度等方面都遠遠落后于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的實踐，需要進行全方位的調整。在調整過程中，我們應當嚴格恪守社會保障法律的基本價值和理念，確立法律調整的基本原則。

(一)社會公平優(yōu)位原則

公平原則是醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調整過程的首要原則。雖然社會保障立法強調公平與效率的結合，但醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的法律調整必須堅持將社會公平放置于優(yōu)先考慮的位置。社會保障法是國民收入分配的社會調節(jié)法，也是公民生存權利的保護法?，F(xiàn)有的“分割化”的醫(yī)保體制，最大的問題就在于公平性不足。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化要實現(xiàn)的就是國民醫(yī)療保障的公平普惠制，需要通過國家的強制干預向公平進行傾斜，不僅要給予所有國民平等的醫(yī)療權利，即“機會公平”，還要透過制度化的設計來確保國民醫(yī)療權實現(xiàn)過程中的“結果相對公平”。“法在實現(xiàn)正義分配方面的作用，主要表現(xiàn)為把指導分配的正義原則法律化、制度化，并具體化為權利和義務，實現(xiàn)對資源、社會合作的利益和負擔進行權威性的、公正的分配?！盵7]205在醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，公平視角下的醫(yī)療保障體系應當是籌資制度公平、支付制度公平和醫(yī)療服務利用公平。只有建立醫(yī)療保障體制結構性的公平模式，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障法律在社會再分配、互助共濟、風險共擔以及特殊人群的照顧等方面的社會功能。這一切社會公平目標，都需要通過法律的權利義務架構來實現(xiàn)。

(二)普遍性和區(qū)別性競合原則

普遍性和區(qū)別性競合原則即普遍性與區(qū)別性相結合的原則，是“福利國家之父”貝弗里奇在英國《社會保險及相關服務報告》中首次提出的。普遍性強調全體國民均在覆蓋范圍內，區(qū)別性則強調不同社會成員的不同對待。普遍性與差別性的競合，實際是社會公平原則的引申原則。社會醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化旨在建立健康保險全民覆蓋的體系，普遍性是題中應有之義。區(qū)別性則更多強調制度設計中的差異化處理。由于所在區(qū)域、職業(yè)、負擔能力等存在的差異，目前還不可能對所有醫(yī)療保障的涵蓋人群進行無差異的“一刀切”的處理。在保障人群中，極度貧困人群、老年人、學生、未成年人(包括新生兒)，雖然應當統(tǒng)一納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，但他們繳費能力顯著不足，應當在制度中給予特殊照顧，體現(xiàn)社會保障法“傾斜保護”的理念。

(三)基本保障原則

社會保障法是生存權保護法，是國民生活的“安全支柱法”，它通過生存權保護體系的建立為社會成員帶來生活的穩(wěn)定和生活的安全感。我國的醫(yī)療保障體制，其核心功能在于“?；?、保大病、托底線”[8]。因此，醫(yī)療保障的水平不應當逾越我國既有的經(jīng)濟社會發(fā)展水平，應當因地制宜地制定醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的方案。社會醫(yī)療保險應將制度設計突出“?；?、保大病”的重點，體現(xiàn)對人民群眾基本醫(yī)療需求的滿足；而醫(yī)療救助制度應突出“反貧困”的基本理念，進一步完善醫(yī)療救助的救助標準和涵蓋范圍，托起醫(yī)療保障的“底線公平”。

(四)權利義務相結合原則

權利與義務是現(xiàn)代國家社會保障法治中的基本法律范疇，權利與義務相結合也是醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化調整過程中應當遵守的基本要求。醫(yī)療保險法律關系是被保險人(參保人)、保險人(醫(yī)療保險機構)、醫(yī)療服務提供方及政府共同形成的一個四方關系。從被保險人的角度看，權利義務的結合要求社會醫(yī)療保險的參保人要按照法律規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，這是其享有醫(yī)療保險待遇的基礎。從保險人的角度看，其應當按照法律規(guī)定核定醫(yī)保開支，并享有管理醫(yī)?；疬\行的權力。從醫(yī)療服務提供方來看，其有提供基本醫(yī)療服務并結算醫(yī)療開支的權利，但有義務按照法律規(guī)定進行醫(yī)保核定并配合醫(yī)療保險機構的醫(yī)?；说缺O(jiān)督管理。從政府主體的角度看，政府有義務為醫(yī)?；鸬倪\行給予財政補貼“兜底”，有對醫(yī)療保險基金進行支付轉移并進行監(jiān)督的職責。應當注意的是，醫(yī)療保障中權利與義務的結合，并非是權利與義務的對稱。實際上，在社會保障領域權利與義務不對等現(xiàn)象普遍存在。例如，在醫(yī)療救助制度中，被救助者所獲得的醫(yī)療救助金并不以履行對等的法律義務為前提，僅有履行配合醫(yī)療救助機構的家計調查義務。因此，堅持醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調整中的權利與義務結合，既有利于醫(yī)療保障改革的穩(wěn)定推進，也符合社會保障法的基本價值要求。

(五)社會化原則

所謂社會化原則，是指所有社會成員均參與到醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的進程中，動員所有社會力量共同建立和完善醫(yī)療保障制度。社會保障的本質是互助共濟、風險共擔。完全意義上的“國家保障”型制度，在實踐中已經(jīng)被歷史所拋棄?？梢哉f，醫(yī)療保障的社會化貫穿于醫(yī)療保障的所有環(huán)節(jié)。就基本醫(yī)療保險來說，社會化主要體現(xiàn)在“基本醫(yī)療保險籌資、基金管理、資金發(fā)放、定點服務管理和社區(qū)衛(wèi)生服務”[9]18等方面。從醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化法律調整的角度看，社會化主要表現(xiàn)在醫(yī)療保障資金來源的社會化和和管理的社會化。在籌資方面，在社會醫(yī)療保險領域應堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中“國家、用人單位、職工”的三方負擔和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中“國家”和“個人”繳費責任的劃定，在醫(yī)療救助領域中大力提倡發(fā)展社會慈善事業(yè)，鼓勵一切社會主體共同救助貧困對象，解決“因病致貧”“因病返貧”問題。在醫(yī)療保障的管理方面，社會醫(yī)療保險領域除了強化采用稅務部門統(tǒng)一征繳和調撥，應廣泛吸收商業(yè)保險機構參與重大疾病保險，并逐步建立起“第三方團購”[10]的醫(yī)療服務談判機制，提供給基本醫(yī)保參與人、醫(yī)療機構、醫(yī)藥機構、醫(yī)療中介組織參與醫(yī)保管理的機會，提升管理的多元化和社會化。在醫(yī)療救助領域，應進一步下放權力，賦予社區(qū)醫(yī)療救助申請、登記、調查和救濟金發(fā)放的權限，實現(xiàn)救助體制管理的多元化。