沙靜 南通市婦幼保健院

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代的美國，其主要是將住院期間的病歷作為依據(jù)，對(duì)患者的診斷和治療方式展開綜合考慮，借以實(shí)現(xiàn)對(duì)于收費(fèi)的歸類。從根本上上看，DRGs主要用于醫(yī)保的提質(zhì)增效，用預(yù)付費(fèi)的方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理。落實(shí)在我國醫(yī)療領(lǐng)域之中，DRGs不僅僅承擔(dān)了醫(yī)保層面的管控職能，更加是加強(qiáng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的重要工具。但是在這個(gè)工具加以落實(shí)的過程中，卻存在諸多方面的細(xì)節(jié)影響不容忽視。

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中，明確要求探索建立DRGs付費(fèi)體系。但是從醫(yī)院運(yùn)行的角度看，DRGs的深入應(yīng)用，其影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純的資金領(lǐng)域，而是會(huì)進(jìn)一步牽動(dòng)整個(gè)醫(yī)院體系，從更為宏觀的角度，對(duì)醫(yī)院的綜合管理施加影響。

DRGs工具對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響是巨大的，會(huì)從成本管理、績(jī)效管理以及績(jī)效分配等多個(gè)方面，動(dòng)搖固有的醫(yī)院綜合管理方式，因此對(duì)DRGs應(yīng)用的考察研究，也多從這幾個(gè)方面出發(fā)。但是在實(shí)際的應(yīng)用過程中，仍然會(huì)出現(xiàn)諸多問題，其中最為突出的就是病例無法有效進(jìn)入分組，在某些情況下，分組錯(cuò)誤的事情也會(huì)發(fā)生。造成無效分組的原因有很多，諸如費(fèi)用校驗(yàn)失敗、字庫匹配失敗、超長(zhǎng)住院時(shí)間以及超低費(fèi)用等。因?yàn)閺母旧峡?，DRGs工具是依據(jù)住院費(fèi)用而對(duì)病例展開的聚類，因此如果聚類依據(jù)存在極值，就很容易造成分類失敗的情況發(fā)生。但是單純的極值，并不影響DRGs的有效性，因?yàn)樘幱跇O值狀態(tài)的病例，其后續(xù)的治療也會(huì)在很大概率上呈現(xiàn)出差異。而除了這些特殊情況以外，其他未能有效分組的病例，就應(yīng)當(dāng)引起特別關(guān)注。

其他造成DRGs無法有效的分組的原因，比較突出的是病歷首頁書寫的不規(guī)范。例如編碼錯(cuò)誤問題，以及其他首頁質(zhì)量細(xì)節(jié)問題。因?yàn)椴±幋a工作，需要熟悉醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)，并且還需要能夠準(zhǔn)確理解醫(yī)生的書寫含義，因此對(duì)編碼員的要求相對(duì)而言比較高，加之工作層面編碼員缺少必要的績(jī)效激勵(lì)，因此很容易造成編碼書寫質(zhì)量的不足問題發(fā)生。而對(duì)于其他細(xì)節(jié)而言，對(duì)于DRGs分組影響比較的大的病例首頁因素，當(dāng)屬國際疾病分類（international classif ication of diseases，ICD）編碼。之所以出現(xiàn)此種情況，主要是診斷選擇的錯(cuò)誤以及香瓜細(xì)節(jié)的填寫不完整等，手術(shù)以及相關(guān)操作的不完整，同樣也比較突出。

在DRGs工具應(yīng)用的過程中，除了上述問題以外，基于信息化系統(tǒng)的不穩(wěn)定性同樣也是一個(gè)影響因素，但是在DRGs系統(tǒng)完善的過程中，信息化程度會(huì)隨著應(yīng)用而不斷實(shí)現(xiàn)完善。這個(gè)過程需要一些時(shí)間適應(yīng)，但是并不足以成為阻礙DRGs應(yīng)用的威脅。

進(jìn)一步考察DRGs對(duì)于醫(yī)院綜合管理的影響，可以發(fā)現(xiàn)如下兩個(gè)方面的特征：

1.對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理方面的影響

DRGs本身只是一種側(cè)面的統(tǒng)計(jì)工具，雖然其設(shè)計(jì)的初衷，是為了從收費(fèi)的角度加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保的管控，但是目前在我國而言，更多作為績(jī)效衡量的一種手段，尤其是在績(jī)效分配方面的應(yīng)用比較突出。因此，醫(yī)院內(nèi)部必然會(huì)依據(jù)DRGs這一新的工具規(guī)則，來實(shí)現(xiàn)對(duì)于自身行為的調(diào)整，以確保醫(yī)護(hù)工作人員的自身利益。這種情況，本身是背離了DRGs的應(yīng)用初衷的。而進(jìn)一步，醫(yī)生或者編碼員則有可能會(huì)依據(jù)DRGs分組規(guī)則，來在主診選擇或者手術(shù)填寫細(xì)節(jié)上造假。除此以外，醫(yī)院也可能會(huì)因?yàn)椴煌》N的權(quán)重，而拒絕收治終末期，或者處于后遺癥康復(fù)階段的病人，對(duì)于較長(zhǎng)住院時(shí)間的患者，也可能會(huì)受到影響。這些情況的發(fā)生，都違背了DRGs應(yīng)用的初衷。不但不會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)的合理化，反而會(huì)造成對(duì)指標(biāo)的盲目追求，導(dǎo)致收費(fèi)體系混亂。

針對(duì)此種情況，必須將DRGs放在一個(gè)合理的位置之上。其價(jià)值固然需要肯定，但同時(shí)也必須注意以多方面的手段對(duì)其進(jìn)行約束，杜絕DRGs一家獨(dú)大的情況發(fā)生。

2. DRGs應(yīng)用成本仍然居高不下

雖然DRGs的應(yīng)用成本問題，可能只是一個(gè)短期的問題，但是考慮到DRGs系統(tǒng)本身的復(fù)雜性，也必須加強(qiáng)重視。目前DRGs的應(yīng)用成本，突出表現(xiàn)在兩個(gè)方面，即相關(guān)人員的培訓(xùn)和軟件層面的優(yōu)化上。對(duì)于軟件方面的問題而言，任何一個(gè)新的系統(tǒng)投入使用，都會(huì)經(jīng)過一個(gè)漫長(zhǎng)的磨合時(shí)間，如果想要加速和縮短這個(gè)時(shí)間，唯一的方法就是配置對(duì)應(yīng)的技術(shù)人員，及時(shí)獲取反饋信息并且及時(shí)進(jìn)行優(yōu)化，借此縮短DRGs系統(tǒng)的成熟時(shí)間。而對(duì)于相關(guān)人員的培訓(xùn)而言，主要是要求與DRGs系統(tǒng)相關(guān)的人員能夠具備疾病編碼、病案管理、統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)管、信息技術(shù)等領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)。并且在適當(dāng)?shù)那闆r下，合理設(shè)置對(duì)應(yīng)的激勵(lì)措施，推進(jìn)相關(guān)操作落實(shí)到位。

總之，DRGs在應(yīng)用的過程中，會(huì)從各個(gè)方面形成對(duì)于醫(yī)院綜合管理工作的影響。也只有深入分析和把握其應(yīng)用特征，才能發(fā)現(xiàn)不足之處，才能推動(dòng)其不斷成長(zhǎng)。