李蓮娣 苗慧 岳文江 趙艷晶 郭玲 于廣浩

1 牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 （黑龍江 牡丹江 157009）2 牡丹江醫(yī)學院醫(yī)學影像學院 （黑龍江 牡丹江 157011）

內容提要：目的：探討并比較一日病房神經刺激器與超聲引導下雙側腋路臂叢神經阻滯在雙側前臂/手外傷手術中的安全性和有效性。方法：收集一日病房雙側前臂/手外傷患者208例。隨機分為神經刺激器引導組和超聲引導組。臂叢每支神經給0.5%羅哌卡因5mL阻滯。觀察阻滯成功率、感覺和運動阻滯起始時間等。結果：神經刺激器組成功率較低。神經刺激器組感覺和運動阻滯起始時間及操作時間較長。結論：雙側腋路臂叢神經阻滯可以安全有效地用于一日病房雙側前臂/手外傷手術的患者。

一日病房前臂/手外傷手術為麻醉帶來巨大挑戰(zhàn)。腋路臂叢神經阻滯操作簡單且并發(fā)癥少，尤其適用于前臂/手部的手術[1]。近年來神經刺激器和超聲等神經定位技術使臂叢神經各分支的定位較傳統(tǒng)方法更加精確，提高了阻滯成功率、減少了局麻藥用量并大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，使雙側腋路臂叢神經阻滯可行性大大增加。本文旨在探討并比較神經刺激器或超聲引導下雙側腋路臂叢神經阻滯用于雙側前臂/手部手術的有效性和安全性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集一日病房雙側前臂/手部手術患者208例，男性124例，女性84例，年齡17～72歲，ASAⅠ～Ⅱ級。

1.2 方法

麻醉：在得到本院倫理委員會同意并簽署知情同意書后，將患者分兩組：神經刺激器引導組和超聲引導組?；颊咂脚P位，阻滯側上臂外展80°。碘伏消毒腋窩及上臂中上部并鋪巾。1%利多卡因局麻后行腋路臂叢神經阻滯。

神經刺激器組：確定腋動脈，刺激針連接神經刺激器。由于多點穿刺法行腋路臂叢阻滯效果更佳且起效時間更快且成功率更高，因此，本實驗應用多點穿刺法逐一定位并按照正中神經、橈神經、尺神經和肌皮神經的次序依次阻滯各分支。按照各支神經受刺激時特定的反應來確定各支神經的位置在1mA引發(fā)特定反應后，降至低于0.5mA，特定反應仍存在，注入0.5%羅哌2mL。然后將刺激針退到皮下，重復上述操作進行余各神經阻滯。

超聲引導組：應用無菌透明膜包覆10～12Hz線陣超聲探頭（SonoSite M-Turbo?，Sonosite，USA）并在其上涂無菌耦合劑。應用1%利多卡因進行局麻后，使超聲探頭與神經血管束呈垂直位放置，采用平面內法應用21號5cm短斜面絕緣針（Locoplex，Vygon，Ecouen，F(xiàn)rance）沿超聲探頭的長軸方向進行穿刺。當穿刺針尖到達目標神經后，固定穿刺針反復回吸無回血后給與0.5%羅哌卡因5mL并觀察藥液的擴散情況。應用該方法依次阻滯每條臂叢神經分支。

1.3 觀察指標

阻滯成功率、感覺和運動阻滯起始時間、神經阻滯操作時間、操作痛、患者滿意率。記錄局麻藥中毒反應、血管損傷及術后麻痹等臂叢神經阻滯相關并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 11.5 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL）進行統(tǒng)計學分析。所有指標應用±s或%表示。應用K-S檢驗驗證計量資料的正態(tài)性，應用獨立樣本t檢驗分析正態(tài)分布資料；百分率資料的分析則應用二項式檢驗。P＜0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2.結果

神經刺激器引導組臂叢神經阻滯成功率為89.6%（86/96），明顯低于超聲引導組（95.5%，107/11，P=0.011）。神經刺激器引導組感覺阻滯起始時間明顯長于超聲引導組（（19.63±3.65），（14.27±2.19）s，P＜0.001），其運動阻滯起始時間也明顯長于超聲引導組（（28.98±3.95），（24.21±3.51）s，P＜0.001）。神經刺激器引導組操作痛的VAS得分明顯高于超聲引導組（（3.21±1.20），（2.57±1.33）分，P=0.013）。超聲引導組患者滿意率明顯高于神經刺激器引導組（94.6%，85.4%，P=0.014）。

3.討論

一日病房短小手術縮短住院周期，降低住院費用，增加患者對醫(yī)療質量的滿意度。但是一日病房中的短小手術不僅需要快捷有效的圍術期麻醉，而且對圍術期安全及術后迅速恢復的要求也大大提高，這為臨床麻醉工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。腋路臂叢阻滯不僅可以提供滿意的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛，且不引起膈神經阻滯及氣胸，對患者生理狀態(tài)也影響輕微，尤其適用于前臂/手外傷手術。然而，傳統(tǒng)的腋路臂叢阻滯方法需要足夠的局麻藥容量來達到完善的阻滯效果，因此對于雙側前臂/手外傷手術來說傳統(tǒng)的腋路臂叢神經阻滯方法必須應用大劑量的局麻藥才能達到良好的麻醉效果，而這大大增加了局麻藥中毒的風險。因此，全身麻醉往往是雙側前臂/手外傷手術的首選。本實驗中，神經刺激器和超聲引導的雙側腋路臂叢神經阻滯均可安全有效地用于雙側前臂/手外傷手術，但神經刺激器組成功率低于超聲組，神經刺激器組輔助鎮(zhèn)痛藥和全身麻醉者高于超聲組[2]。超聲組操作時間短于神經刺激器組，且感覺和運動阻滯起始快于神經刺激器組，更加有利于一日病房手術的開展[3]。超聲組操作過程中疼痛較緩和，操作引發(fā)的血管損傷發(fā)生率低于神經刺激器組，更易為患者接受。

綜上所述，超聲或神經刺激器引導下雙側腋路臂叢神經阻滯可以安全有效地用于一日病房雙側前臂/手外傷手術，且超聲明顯優(yōu)于神經刺激器。