孫慧穎 張巖 顧文菁 于紅

突發(fā)性聾(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL，下簡(jiǎn)稱突聾)是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見(jiàn)疾病，美國(guó)報(bào)道發(fā)病率為5/10萬(wàn)～20/10萬(wàn)[1]。SSNHL可單側(cè)發(fā)病(unilateral sensorineural hearing loss，USSNHL)，亦可雙側(cè)發(fā)病，其中部分單側(cè)突發(fā)性聾患者，特別是中、重度聽(tīng)力下降治療效果不理想者，在一段時(shí)間后對(duì)側(cè)耳會(huì)再發(fā)生突聾，稱之為雙耳先后發(fā)病的突發(fā)性聾(sequential bilateral sensorineural hearing loss, Se-BSSNHL)[2]，且雙耳聽(tīng)力下降會(huì)給患者生活帶來(lái)極大的不便，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，更易引發(fā)焦慮、恐慌等不良情緒；但目前對(duì)Se-BSSNHL的發(fā)病原因尚不十分清楚，亦未能進(jìn)行有效的預(yù)防，而既往相關(guān)的報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)2015年12月至2018年3月間收治的Se-BSSNHL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探究其可能的發(fā)病原因并提出針對(duì)性的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年12月至2018年3月經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科診治的255例SSNHL患者的臨床資料，其中，USSNHL患者232例，Se-BSSNHL患者23例；根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際入選USSNHL組218例，Se-BSSNHL組19例。兩組患者無(wú)重疊。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[3]；②年齡>18歲；③Se-BSSNHL組患者雙耳先后發(fā)病間隔時(shí)間>3 d[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳先后發(fā)病時(shí)間間隔在3 d以內(nèi)；②治療不規(guī)范、療程不足或相關(guān)資料不完整。采集2組患者臨床資料，包括性別、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等影響血流動(dòng)力學(xué)的慢性疾病)、發(fā)病側(cè)別(Se-BSSNHL分別記錄先發(fā)耳及后發(fā)耳側(cè)別)、發(fā)病間隔時(shí)間、聽(tīng)閾曲線分型(Se-BSSNHL組分別記錄先發(fā)耳殘余聽(tīng)閾曲線類型、后發(fā)耳發(fā)病時(shí)及治療后聽(tīng)閾曲線分型)、入院時(shí)及治療后純音平均聽(tīng)閾(pure tone average，PTA)、發(fā)病至入院時(shí)間、療效。將全部患者按是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥等影響血流動(dòng)力學(xué)的慢性疾病史分組，分為有既往病史組共23例，無(wú)既往病史組共214例。

Se-BSSNHL組19例，占全部入選患者的8.02%(19/237)，男11(57.9%)例，女8(42.1%)例，先發(fā)耳為左耳11(57.9%)例，右耳8(42.1%)例；雙耳發(fā)病間隔時(shí)間14～16年，中位數(shù)4年；先發(fā)耳發(fā)病時(shí)平均年齡為55.15±12.75歲，后發(fā)耳發(fā)病時(shí)為59.84±13.53歲；發(fā)病至入院平均時(shí)間為5.47±3.81天；有既往病史者13(68.42%，13/19)例(表1)。

USSNHL組218例，占全部入選患者的91.98%(218/237)，男105(48.2%)例，女113(51.8%)例，左耳發(fā)病114(52.3%)例，右耳104(47.7%)例，平均年齡為45.34±15.23歲，發(fā)病至入院平均時(shí)間為7.67±6.59天，有既往病史者10(4.59%，10/218)例，低頻下降型57例(26.2%)、高頻下降型11例(5.0%)、平坦型57例(26.1%)、全聾型93例(42.7%)；兩組的臨床特點(diǎn)比較見(jiàn)表2。

1.2聽(tīng)閾曲線分型及治療方法、療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[3]，將患者聽(tīng)閾曲線分為低頻下降型、高頻下降型、平坦型及全聾型4型，并按照分型治療的推薦方案，給予糖皮質(zhì)激素、巴曲酶、銀杏葉提取物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧等治療2周。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平；②顯效：損頻率聽(tīng)力平均提高30 dB以上；③有效：提高15～30 dB；④無(wú)效：提高不足15 dB。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 由表2可見(jiàn)，Se-BSSNHL組先發(fā)耳發(fā)病時(shí)平均年齡及后發(fā)耳發(fā)病時(shí)平均年齡均高于USSNHL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Se-BSSNHL組比USSNHL組患者更早入院治療(P<0.05)。USSNHL組與Se-BSSNHL組在性別、患耳側(cè)別及入院時(shí)患耳PTA、治療后PTA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有既往史組患Se-BSSNHL的比例(56.52%，13/23)高于無(wú)既往史組(2.80%，6/214)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組聽(tīng)閾曲線類型、聽(tīng)力損失程度及療效

2.2.1聽(tīng)閾曲線類型 由表1可見(jiàn)，Se-BSSNHL組患者先發(fā)耳的殘余聽(tīng)閾曲線類型主要為全聾型(10例，52.63%)和平坦型(8例，42.11%)，高頻下降型僅1例(5.3%)，無(wú)低頻下降型；后發(fā)耳亦主要為平坦型(15例，78.95%)和全聾型(3例，15.79%)，低頻下降型僅1例(5.3%)，無(wú)高頻下降型。USSNHL組低頻下降型57例(26.2%)、高頻下降型11例(5.0%)、平坦型57例(26.1%)、全聾型93例(42.7%)。

表1 19例Se-BSSNHL患者臨床資料

表2 USSNHL組與Se-BSSNHL組的臨床特點(diǎn)比較

注：*與USSNHL組比較，P<0.05

2.2.2聽(tīng)力損失程度及療效 Se-BSSNHL組再次入院時(shí)先發(fā)耳殘余聽(tīng)力較差，大部分為重度、極重度聾，PTA為80.73±23.04 dB HL；后發(fā)耳以中度、重度聾為主，PTA為65.22±19.99 dB HL，治療2周后，后發(fā)耳PTA為48.45±15.33 dB HL，先發(fā)耳聽(tīng)力無(wú)明顯變化。USSNHL組入院時(shí)患耳PTA為73.12±27.20 dB HL，治療2周后為52.51±32.92 dB HL。USSNHL組總有效率為62.4%，Se-BSSNHL組后發(fā)耳總有效率為36.8%，USSNHL組療效優(yōu)于Se-BSSNHL組后發(fā)耳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有高血脂、高血壓、糖尿病等慢性疾病史患者患Se-BSSNHL比例(56.5%，13/23)高于無(wú)慢性病史組(2.8%，6/214)(P<0.05)(表2、3)。

表3 USSNHL組與Se-SSNHL組后發(fā)耳療效比較(例，%)

注：*與USSNHL組比較，P<0.05

3 討論

突發(fā)性聾可單耳或雙耳發(fā)病[1，3]，其中單耳發(fā)病者約占95%[4]，USSNHL患者中有一部分人在一段時(shí)間后健耳可能發(fā)生突聾；目前研究仍普遍將雙耳同時(shí)發(fā)病(simultaneous bilateral sensorineural hearing loss, Si-BSSNHL)及先后發(fā)病Se-BSSNHL的突聾歸為一類討論，是因?yàn)镾e-BSSNHL與Si-BSSNHL的發(fā)生率均比較低；但二者在發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及預(yù)后方面是有差別的，如：Xenellis[2]研究發(fā)現(xiàn)Se-BSSNHL較Si-BSSNHL患者聽(tīng)力損失輕、治療效果好、伴發(fā)自身免疫疾病的概率低。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)頒布的突發(fā)性聾診療指南中，將Si-BSSNHL的雙耳發(fā)病間隔時(shí)間定義在3 d內(nèi)；為進(jìn)行區(qū)別，有報(bào)道將Se-BSSNHL定義為雙耳先后發(fā)病時(shí)間間隔>3 d[2,4]，故本研究納入的Se-BSSNHL雙耳發(fā)病間隔>3 d。

本研究中Se-BSSNHL組患者入院時(shí)先發(fā)耳殘余聽(tīng)力較差，大部分為重度、極重度聾，PTA為79.80±22.81 dB HL，聽(tīng)閾曲線以平坦型及全聾型為主(18/19)，后發(fā)耳入院時(shí)主要以中度及重度聾為主，PTA為67.46±21.88 dB HL，聽(tīng)閾曲線亦以平坦型及全聾型為主，提示先發(fā)耳為平坦型和全聾型的重度和極重度聾的突聾患者，過(guò)一段時(shí)間后對(duì)側(cè)耳可能再發(fā)突聾。其原因可能與不同類型聽(tīng)閾曲線的突聾發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，平坦下降型多與血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣有關(guān)，全聾型則多為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成所致，且平坦型及全聾型的突聾患者因聽(tīng)力下降嚴(yán)重，療效較差[3,5,6]。Schweinfurth等[7]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)栓塞內(nèi)耳動(dòng)脈可引起DPOAE消失，即引起聽(tīng)力下降；Gussen[8]發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳血管病變可引起Corti器破壞，血管紋、螺旋韌帶以及遠(yuǎn)端聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞的退化及變性；Perlman等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)內(nèi)耳動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致耳蝸的纖維化，最終出現(xiàn)骨化；Yoon等[10]在人體耳蝸標(biāo)本中驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。因此，引起Se-BSSNHL的可能原因?yàn)殡p耳先后因內(nèi)耳血管相關(guān)性疾病出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，如：血管痙攣或栓塞，導(dǎo)致毛細(xì)胞缺氧而變性、壞死，引起耳蝸功能異?；騿适?。Wang等[11]報(bào)道的Se-BSSNHL患者中57.14%發(fā)病前有高脂血癥，35.71%有高血壓，21.43%有糖尿病，7.14%有冠心病；其他研究[4，12～14]亦證實(shí)患有此類影響末稍血管功能的慢性疾病患者更易罹患雙側(cè)突發(fā)性聾。本研究結(jié)果也顯示，有高血壓、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病史的患者患Se-BSSNHL的比例(56.5%)高于無(wú)慢性疾病史者(2.8%)(P<0.05)。因此，推測(cè)Se-BSSNHL的發(fā)病原因可能與高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病導(dǎo)致的內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈病變有關(guān)，其可能機(jī)制為：①高血壓、糖尿病等慢性疾病引起內(nèi)耳相關(guān)血管的硬化、狹窄、閉塞等；②血脂、血糖、同型半胱氨酸等指標(biāo)升高使血液處于高凝狀態(tài)[15,16]，易在內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等末稍血管處發(fā)生血栓。Suckfüll等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，比較利用肝素誘導(dǎo)體外低密謀脂蛋白-脂蛋白(a)-纖維蛋白原沉淀術(shù)[heparin induced extracorporeal LDL-LP(a)-fibrinogen precipiration，HELP]與激素等藥物治療SSNHL的療效，發(fā)現(xiàn)降低血漿低密度脂蛋白及纖維蛋白原的治療效果優(yōu)于后者；后期一項(xiàng)多中心前瞻性研究亦證實(shí)這一觀點(diǎn)[18]，說(shuō)明改善血液黏滯性對(duì)治療SSNHL有重要作用。此外，本組對(duì)象中Se-BSSNHL組發(fā)病年齡亦大于USSNHL組(P<0.05)，而隨年齡的增長(zhǎng)，心血管疾病發(fā)病率可能增加，亦提示Se-BSSNHL的發(fā)生可能與上述的血管因素相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示USSNHL組的療效優(yōu)于Se-BSSNHL組后發(fā)耳(P<0.05)，可能原因?yàn)閁SSNHL組患者聽(tīng)閾曲線圖主要為低頻下降型、平坦型及全聾型，低頻下降型聽(tīng)力損失較輕、療效較好，提高了總體的平均療效；而Se-BSSNHL組患者聽(tīng)閾曲線主要為平坦型及全聾型，僅1例為低頻下降型，且聽(tīng)力損失重，故總體療效較差。

綜上所述，既往有高脂血癥、糖尿病、高血壓等慢性疾病、聽(tīng)力曲線為平坦型或全聾型、重度及極重度聾的高齡USSNHL患者，過(guò)一段時(shí)間后對(duì)側(cè)耳(健耳)發(fā)生SSNHL(Se-BSSNHL)的可能性較大，一旦發(fā)生Se-BSSNHL，后發(fā)耳療效較差，可能影響日常生活。因此，對(duì)這部分USSNHL患者，應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，如：①長(zhǎng)期干預(yù)和控制慢性疾病，如降糖、降壓、降脂治療；②在SSNHL發(fā)病時(shí)積極治療，爭(zhēng)取最大程度提高患耳聽(tīng)力；③加強(qiáng)對(duì)健耳的保護(hù)，如避免噪聲暴露、外傷等，盡量避免對(duì)側(cè)耳再發(fā)突聾。