段 佳, 彭小貝

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)中心, 湖南 長(zhǎng)沙, 410008)

重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(PICS)，即ICU后綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者在出ICU后或出院后發(fā)生的一種獨(dú)立于本身疾病的功能障礙，涉及身體、認(rèn)知及心理等方面，對(duì)患者及其家屬造成持續(xù)性的不良影響，在一定程度上妨礙患者的康復(fù)和家庭生活質(zhì)量[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PICS的報(bào)道主要集中在現(xiàn)狀研究及量表評(píng)估方面[3]，關(guān)于PICS患者危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道甚少，故本文旨在通過(guò)分析PICS患者的危險(xiǎn)因素，以期為臨床護(hù)理干預(yù)措施的研究提供一些幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年7月—2019年7月入住ICU的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②ICU中治療時(shí)間≥24 h，且轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)間≥7 d；③患者本人或家屬知情并同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神系統(tǒng)疾病或入院時(shí)已發(fā)生譫妄者；②入住ICU期間死亡或轉(zhuǎn)出ICU時(shí)仍意識(shí)不清者；③有阿爾茨海默癥或智力低下者；④不同意本次研究者。本次研究共有328例患者參與，其中9例患者在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)仍意識(shí)不清，20例患者在ICU期間死亡，故本研究最終研究對(duì)象為299例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： 調(diào)查患者一般資料、臨床治療情況、護(hù)理記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1.2.2 評(píng)估工具： 于轉(zhuǎn)出ICU前1 d及轉(zhuǎn)入普通病房第7天，使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、焦慮抑郁量表(HADS)和日常生活能力量表(ADL)從認(rèn)知、心理和生理3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[3]。MMSE包含定向力、記憶力、回憶能力、語(yǔ)言能力、注意力和計(jì)算力等6個(gè)維度，30個(gè)條目，最高得分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙。HADS包含評(píng)估抑郁條目7個(gè)和評(píng)估焦慮條目7個(gè)，得分>8分可提示焦慮或抑郁狀態(tài)，得分越高，則焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。ADL包含14個(gè)項(xiàng)目，總得分≥22分或2個(gè)以上項(xiàng)目得分≥3分時(shí)，表示功能障礙，得分越高，則日常生活能力越差。經(jīng)以上3個(gè)量表評(píng)估后，如若出現(xiàn)上述功能障礙，則認(rèn)為患有PICS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

299例ICU患者發(fā)生PICS 76(25.42%)例。按是否發(fā)生PICS將患者分為發(fā)生組(76例)和未發(fā)生組(223例)。2組患者在年齡、性別、職業(yè)情況、婚姻方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在文化程度、費(fèi)用支付方式、吸煙史和飲酒史方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組人口學(xué)資料比較

2.2 臨床情況分析

2組患者在是否有身體約束、血糖方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在是否發(fā)生低血壓、血氧飽和度、急性生理及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評(píng)分、器官衰竭序貫(SOFA)評(píng)分、是否有機(jī)械通氣、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、ICU治療時(shí)間、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、HADS得分和ADL得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床情況分析比較(n=299)

2.3 PICS患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以PICS的發(fā)生為因變量，將可能導(dǎo)致PICS的危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：吸煙史、飲酒史、血氧飽和度、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣、ICU治療時(shí)間、CRP、PCT為PICS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 多元線性回歸分析PICS患者的危險(xiǎn)因素

3 討論

PICS是美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)于2010年首次提出的術(shù)語(yǔ)，其主要臨床表現(xiàn)為患者轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)譫妄、記憶力減退等認(rèn)知障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和抑郁等心理障礙以及生活自理能力下降、肌肉萎縮和疲勞等生理功能障礙[4]。導(dǎo)致和影響PICS發(fā)生的因素是多方面的[5-6]，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究較少，使得制定針對(duì)性的護(hù)理措施以降低PICS的發(fā)生方面存在一定的困難，故本文分析了PICS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為護(hù)理干預(yù)措施的制定提供指導(dǎo)。

通過(guò)對(duì)299例ICU轉(zhuǎn)出患者一般人口學(xué)資料、臨床資料、護(hù)理記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生PICS患者的年齡、性別、婚姻、職業(yè)情況、約束和血糖等方面較未發(fā)生患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與朱小芳等[7]以及邵聰[8]的研究存在一定的差異，原因可能與患者分布的地域性差異有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PICS發(fā)生組患者文化程度、費(fèi)用支付方式與未發(fā)生組存在差異(P<0.05)，PICS發(fā)生組中患者文化程度相對(duì)較低，而未發(fā)生組患者的費(fèi)用支付方式主要是職工醫(yī)保，分析可能與文化程度高者對(duì)疾病和人生的理解領(lǐng)悟更高，醫(yī)保的報(bào)銷在一定程度上緩解了患者的焦慮有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙史和飲酒史與PICS的發(fā)生密切相關(guān)，分析其原因與煙草中的尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)對(duì)副交感神經(jīng)的刺激導(dǎo)致血氧不足和氣道阻力增高以及酒精導(dǎo)致的戒斷綜合征關(guān)系密切[9]，但本文未對(duì)吸煙量和飲酒量進(jìn)行探討，這為下一步研究提供了方向。

臨床資料分析顯示，2組患者在是否發(fā)生低血壓、血氧飽和度、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、是否有機(jī)械通氣、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、ICU治療時(shí)間、CRP、PCT、HADS得分和ADL得分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且Logistic回歸分析示：血氧飽和度、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣、ICU治療時(shí)間、CRP、PCT為PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示病情危重情況、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、ICU治療時(shí)間長(zhǎng)以及高炎癥因子水平與PICS的發(fā)生密切相關(guān)，分析原因[10-13]：①血氧飽和度的持續(xù)性降低使得大腦白質(zhì)發(fā)生缺血性改變而誘發(fā)意識(shí)障礙及行為異常；②病情的嚴(yán)重狀態(tài)對(duì)患者的身體機(jī)能的恢復(fù)、治療時(shí)間及心理狀態(tài)均造成了一定的負(fù)面影響；③長(zhǎng)期的機(jī)械通氣使得患者處于長(zhǎng)期制動(dòng)臥床狀態(tài)，使患者的神經(jīng)肌肉功能在一定程度上失去了適用性，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用使患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，更容易誘發(fā)譫妄的發(fā)生；④ICU患者常伴隨著嚴(yán)重感染的發(fā)生，機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，高水平的炎癥因子可能提示腦部神經(jīng)和血管的損傷，影響患者的認(rèn)知水平。這提示預(yù)防ICU患者PICS的發(fā)生應(yīng)該密切關(guān)注患者的相關(guān)炎癥因子水平，盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU治療時(shí)間。

綜上所述，既往有吸煙史、有飲酒史、低血氧飽和度、高APACHEⅡ評(píng)分、高SOFA評(píng)分、使用機(jī)械通氣、ICU治療時(shí)間長(zhǎng)、高水平CRP和PCT是PICS的危險(xiǎn)因素，臨床護(hù)理中應(yīng)關(guān)注這些危險(xiǎn)因素，預(yù)防PICS的發(fā)生。