鄧春花, 杜青青

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 急診科, 四川 成都, 610072)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床表現(xiàn)為持續(xù)氣流受阻的肺部疾病，導(dǎo)致患者肺功能降低，對其勞動能力及生活質(zhì)量都會造成極大的影響[1]。COPD進(jìn)行性急性加重(AECOPD)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，并且有超過50%的患者會復(fù)發(fā)再住院[2-3]。目前對AECOPD病情嚴(yán)重程度的評估還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2011年開始GOLD指南提出的COPD診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)是目前認(rèn)可度較高的一種，并且該指南中還推薦了2種COPD癥狀評分表，改良呼吸困難指數(shù)(MMRC)評分和慢性阻塞性肺疾病評估測試量表(CAT)評分[4]。為了檢驗(yàn)MMRC評分和CAT評分的有效性，本研究分析了2種評分與病情程度分級相關(guān)性，比較了2種評分對病情分級是否一致。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2017年7月—2018年7月收治86例AECOPD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年GOLD提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②存在COPD既往病史，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；③出現(xiàn)病情急性加重，再次入院接受診治；④具備獨(dú)立完成MMRC和CAT評分問卷表能力；⑤年齡>40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、肺炎、間質(zhì)性肺等肺部疾??；②合并嚴(yán)重肺部感染；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④合并意識障礙，無法正常溝通；⑤臨床資料不全者。根據(jù)FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)對AECOPD患者進(jìn)行病情分級。FEV1%pred>80%為I級；50%< FEV1%pred≤80%為II級；30%< FEV1%pred≤50%為III級；FEV1%pred≤30%為IV級。

AECOPD I級患者11例，其中男性7例，女性4例，平均年齡(59.31±5.17)歲；AECOPD II級患者23例，其中男性14例，女性9例，平均年齡(58.63±5.34)歲；AECOPD III級患者37例，其中男性25例，女性12例，平均年齡(59.13±5.76)歲；AECOPD IV級患者15例，其中男性9例，女性6例，平均年齡(58.93±5.42)歲。各組間性別、年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測： 利用Master Sereen PFT型肺功能測試儀(德國耶格公司)，檢測所有患者的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、FEV1%pred。

1.2.2 血?dú)庵笜?biāo)檢測： 利用Roche OMNIC多參數(shù)血?dú)夥治鰞x檢測所有患者動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)。

1.2.3 呼吸困難程度： 利用MMRC評分對患者呼吸困難程度進(jìn)行評定。評定標(biāo)準(zhǔn)：一般活動時呼吸順暢為0級；快步行走或上坡時存在氣短現(xiàn)象為1級；正常步速慢于常人，走路過程有氣短現(xiàn)象，需停下來呼吸為2級；步行100 m或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，需停下里呼吸為3級；不進(jìn)行任何活動即有明顯呼吸困難為4級。

1.2.4 患者癥狀進(jìn)行評估: 利用CAT評分，通過咳嗽、咳痰、睡眠、胸悶、情緒、精力6個主觀方面及日常運(yùn)動影響、運(yùn)動耐力2項耐力指標(biāo)對患者癥狀進(jìn)行評估。0～10分為輕微病情，主要表現(xiàn)為運(yùn)動后出現(xiàn)氣促，每周會有幾天出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)常感到疲勞；11～20分為中度病情，經(jīng)常性咳嗽，夜間會有憋醒，僅能從事少量運(yùn)動；21～30分為重度病情，絕大部分時間都會有明顯的呼吸急促現(xiàn)象，夜間睡眠質(zhì)量也受到肺部癥狀影響；31～40分非常嚴(yán)重，無法從事任何活動，生活完全無法自理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同AECOPD分級患者的肺功能指標(biāo)情況

不同AECOPD分級中，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred間的關(guān)系均為I級>II級>III級>IV級(P<0.01)。見表1。

表1 不同AECOPD分級患者的肺功能指標(biāo)情況

2.2 不同AECOPD分級患者的血?dú)庵笜?biāo)情況

不同AECOPD分級中，PaCO2的關(guān)系為IV級>III級>II級>I級(P<0.05)，PaO2的關(guān)系為I級>II級>III級>IV級(P<0.01)。見表2。

組別nPaCO2PaO2I1141.47±6.1978.34±12.19II2348.25±7.0771.52±8.31III3758.42±8.9863.44±7.86IV1567.32±11.5755.79±5.72F25.19620.086P<0.001<0.001

2.3 不同AECOPD分級患者的MMRC及

CAT評分情況

不同AECOPD分級中MMRC評分和CAT評分的關(guān)系為IV級>III級>II級>I級(P<0.01)。見表3。

表3 不同AECOPD分級患者M(jìn)MRC及CAT評分 分

2.4 MMRC及CAT評分情況與AECOPD患者病情嚴(yán)重的相關(guān)性分析

Spearman分析結(jié)果顯示，MMRC評分與AECOPD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.578，P<0.05)，CAT評分與AECOPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.634，P<0.05)，MMRC評分與CAT評分之間呈正相關(guān)(r=0.419，P<0.05)。

2.5 MMRC及CAT評分對AECODP患者嚴(yán)重程度評估的一致性

以MMRC評分≥2為癥狀評估分界點(diǎn)，I/II級的患者有12例，III/IV級患者有45例，MMRC評分<2的患者中I/II級的22例，III/IV級的有7例，Kappa檢驗(yàn)其一致性結(jié)果顯示，Kappa系數(shù)為0.526，為中等一致性。

以CAT評分≥10為癥狀評估分界點(diǎn)，I/II級的患者有4例，III/IV級患者有39例，CAT評分<10的患者中I/II級的30例，III/IV級的有13例，Kappa檢驗(yàn)其一致性結(jié)果顯示，Kappa系數(shù)為0.605，有較高的一致性。

3 討論

COPD急性加重是一種公認(rèn)的引起肺功能下降的獨(dú)立危險因素。相關(guān)研究[6]顯示COPD患者每發(fā)生1次急性加重，其FEV1的下降水平將達(dá)到7 mL，明顯高于正常肺功能下降水平。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著AECOPD病情的加重，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平均隨之降低，這表明肺功能指標(biāo)可以用于判斷AECOPD患者病情嚴(yán)重程度，與既往研究[7]相符。同時研究還發(fā)現(xiàn)，隨著AECOPD病情的加重，患者的PaCO2隨之升高，PaO2則隨之降低，表明病情越嚴(yán)重，患者體內(nèi)氧含量越低，缺氧情況越嚴(yán)重。楊藝等[8]研究表明，AECOPD患者PaCO2水平顯著高于COPD穩(wěn)定期患者，PaO2水平顯著低于COPD穩(wěn)定期患者，表明AECOPD患者肺功能損傷嚴(yán)重，肺通氣嚴(yán)重不足，缺氧情況嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致。

目前對于AECOPD的病情嚴(yán)重程度分組依然還是根據(jù)2011年GOLD指南中的癥狀評估和風(fēng)險評估來進(jìn)行的，即便每年有新的指南發(fā)表，但是2種癥狀評分表MMRC和CAT依然還是首推的2種評估量表[9]。MMRC評分主要評估的是呼吸困難的嚴(yán)重程度[10]，而CAT評估更為全面，具有很強(qiáng)的針對性，能夠通過量化的方式來反映病情的嚴(yán)重程度，同時CAT評分表的完成需要受試者具備獨(dú)的理解和判斷能力，使得評估結(jié)果一致性和重測可靠性更高[11]。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)FEV1%pred對AECOPD嚴(yán)重程度進(jìn)行分組后，可以發(fā)現(xiàn)隨著病情的加重，患者的MMRC評分和CAT評分均顯著升高，進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MMRC評分和CAT評分均與AECOPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。表明MMRC評分和CAT評分的數(shù)值可以直接體現(xiàn)AECOPD患者的臨床病癥的嚴(yán)重程度。林穎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，MMRC評分與COPD患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.56，CAT評分與COPD患者嚴(yán)重程度也呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)為0.65，高于MMRC，這提示作為GOLD指南中推薦的癥狀評估量表，2種量表的臨床使用價值是值得肯定的。雖然在GOLD指南中指出，CAT評分的分值對于病情嚴(yán)重程度的反映情況更好，并且有很多研究證實(shí)了確實(shí)如此[13-14]，但是由于CAT評估過程受主觀因素的影響更多，因此很大可能導(dǎo)致CAT結(jié)果與GOLD的分級出現(xiàn)不平行情況[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MMRC評分和CAT評分來進(jìn)行的分級與病情分級存在不平行的情況，以MMRC評分≥2和CAT評分≥10為癥狀評估分界點(diǎn)，對2種量表的一致性分析發(fā)現(xiàn)，2種量表均具有一定的一致性，而CAT評分的Kappa指數(shù)要高于MMRC評分，提示在對病癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分組時，效果可能要優(yōu)于MMRC評分。出現(xiàn)這一情況的可能原因是2種量表的評估內(nèi)容不同，MMRC僅僅評估呼吸困難程度，而CAT不僅包括呼吸困難情況，還對咳嗽、睡眠、社會影響等多方面來對患者病癥進(jìn)行評估[16]，同時還有研究[17]表明，CAT與反應(yīng)COPD病情嚴(yán)重程度指標(biāo)的相關(guān)性更高。GOLD指南雖然推薦了2種評分量表，但是其中的建議是選擇其中一種使用即可，并沒有強(qiáng)調(diào)2種評估方式同時使用。杜曉秋等[18]研究表明，使用MMRC評分進(jìn)行分級存在癥狀低估現(xiàn)象，引起了分組的差異，而CAT評分涉及的方面更廣并能體現(xiàn)對活動能力的影響，因此對患者癥狀的評估更為準(zhǔn)確。

綜上所述，MMRC評分和CAT評分作為GOLD指南中推薦的病癥評估量表，能夠很好的評估AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度，但是在對AECOPD病情程度分級的時候，可能會得到不一致的結(jié)果，因此提示在使用MMRC評分和CAT評分來進(jìn)行病情分級并制定治療方案的時候，需要根據(jù)實(shí)際情況來制定。