關(guān)佳灝，趙 海，王 翠，馬 娟，張利俠

（1.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710021; 2. 陜西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710068）

血流感染（blood stream infection ,BSI）是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，在血液中繁殖、釋放毒素和代謝產(chǎn)物，引起全身感染和中毒。血流感染涉及范圍廣，各組織器官均可感染，發(fā)病率高[1]。近年來(lái)，對(duì)膿毒血癥的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)主要以降鈣素原（PCT）聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)為主，對(duì)早期診斷具有一定的敏感度和特異度。目前血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠發(fā)現(xiàn)血流感染中的病原菌及其耐藥特點(diǎn)，可為合理有效的抗感染治療提供參考依據(jù)[2]，由于血培養(yǎng)病原菌感染的流行病學(xué)隨著時(shí)間會(huì)發(fā)生變化。因此及時(shí)送檢血培養(yǎng)對(duì)血流感染的針對(duì)性治療尤為重要。本研究針對(duì)2018年陜西省人民醫(yī)院臨床送檢的血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性進(jìn)行分析，以明確本院血培養(yǎng)病原菌流行病學(xué)特征和耐藥情況，為臨床合理用藥及降低耐藥菌株的流行提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2018年陜西省人民醫(yī)院臨床送檢的血標(biāo)本共9 824例，去除同一患者的重復(fù)標(biāo)本。

1.2 試劑和儀器 美國(guó)BD FX400全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶，BRUKER?microflex全自動(dòng)細(xì)菌鑒定質(zhì)譜儀及VITEK2藥敏鑒定儀。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和沙保弱瓊脂平板均由法國(guó)梅里埃公司提供。

1.3 方法 血培養(yǎng)按照臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范（WS/T503-2017）執(zhí)行，使用VITEK2 N334，N335 P639藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2018年標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)譜儀的質(zhì)控菌為大腸埃希菌（BTS），藥敏儀器用的標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC29213，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用WHONET（v 5.6）軟件分析病原菌的分布和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽(yáng)性率分析 臨床送檢的血標(biāo)本中需氧瓶的陽(yáng)性率為12.68%（583/4 598），厭氧瓶的陽(yáng)性率為8.02%（361/4 499），真菌瓶的陽(yáng)性率為22.73%（10/44），兒童瓶的陽(yáng)性率為3.07%（21/683）?？傟?yáng)性率為9.92%（975/9 824）。

2.2 血培養(yǎng)病原菌的構(gòu)成比 見表1。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶共檢出975例，去除重復(fù)菌株共分離到962株，其中革蘭陰性桿菌最多，共分離598株，占62.2%。其次為革蘭陽(yáng)性球菌，共分離354株，占36.8%。真菌僅分離10株，占1%。

表1 臨床血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本病原菌分布構(gòu)成比（n=962）

2.3 血培養(yǎng)送檢科室及陽(yáng)性率 見表2。血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率占前5位的科室分別是肝膽外科（19.48%）、急診外科（18.36%）、血液內(nèi)科（13.68%）、重癥醫(yī)學(xué)科（13.11%）和呼吸內(nèi)科（12.46%）。送檢率占前5位的科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科（18.48%）、呼吸內(nèi)科（13.15%）、急診外科（9.20%）、消化內(nèi)科（7.11%）和兒童病院（6.95%）。

表2 血培養(yǎng)送檢量與陽(yáng)性率

2.4 血培養(yǎng)污染情況分析 見表3。全院分離到污染菌142株，污染率為1.45%（142/9 824），血培養(yǎng)污染主要集中在兒童病院和血液內(nèi)科，其污染率分別為6.30%和3.98%。

2.5 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性 見表4。檢出革蘭陰性桿菌598株，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢西丁較為敏感；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的敏感率為100%；鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況較為嚴(yán)峻，對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林及其加酶抑制劑的耐藥率為100%；黏質(zhì)沙雷菌除對(duì)頭孢呋辛耐藥外，對(duì)其他抗生素較為敏感。

2.6 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥性 見表5。共檢出革蘭陽(yáng)性球菌354株，對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率均＞75%，其中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林的耐藥率為100%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌。檢出1株對(duì)替考拉寧耐藥的人葡萄球菌,腸球菌對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率＞35%。

表3 血培養(yǎng)污染菌科室分布（n=142）

表4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的耐藥率

3 討論

血流感染（BSI）是最嚴(yán)重的感染性疾病之一，可引起全身炎癥和中毒反應(yīng)，出現(xiàn)膿毒血癥，甚至膿毒性休克。在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)1 900萬(wàn)人／年[3]，在我國(guó)，醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)病率達(dá)5.7%，為許多危重患者死亡原因之一[4]，因此血流感染已引起全世界的廣泛重視。血培養(yǎng)作為血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)血培養(yǎng)可明確患者感染病原菌的種類和耐藥性，指導(dǎo)臨床對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及避免抗生素的濫用。從本研究可見，2018年我院臨床送檢9 824例血標(biāo)本，去除重復(fù)菌株類分離病原菌962株，陽(yáng)性檢出率為9.92%，耐藥顯著低于國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院[5-6]。這可能與臨床送檢血培養(yǎng)瓶的套數(shù)、抗生素的使用、未把握好采血的指征、采血量及規(guī)范性、培養(yǎng)瓶的孵化時(shí)間等因素有關(guān)。

臨床血標(biāo)本送檢瓶數(shù)占前5位的科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、急診外科、消化內(nèi)科和兒童病院。各臨床科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本分布不平衡，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)血培養(yǎng)的重視程度。這與高偉[7]的研究一致。從科室分布來(lái)看，我院血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率占前5位的科室分別是肝膽外科、急診外科、血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸內(nèi)科。肝膽外科的患者多為肝膽胰疾病，多以腔鏡和手術(shù)治療為主，常使用大量抗生素預(yù)防感染；急診外科的患者多是由于身體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的多種感染；血液內(nèi)科的患者多是由于自身免疫力較低、大量應(yīng)用免疫抑制劑；重癥醫(yī)學(xué)科的患者存在各種插管以及侵入性操作的情況；呼吸內(nèi)科常見呼吸衰竭、肺源性心臟病等病癥，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣、靜脈置管等操作有關(guān)。

表5 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常見抗生素的耐藥率

近年來(lái)，隨著抗生素的大面積濫用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，使臨床治療顯著困難。革蘭陰性桿菌的耐藥性分析結(jié)果顯示：大腸埃希菌是血流感染主要的致病菌，其對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率低，可指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。腸桿菌科細(xì)菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和黏質(zhì)沙雷菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松、氨曲南、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率較高,這與ESBLs的耐藥機(jī)制有關(guān)。并各出現(xiàn)了4株和46株耐碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，這與李小俠等[8]報(bào)道的不一致，可能與抗生素的濫用有關(guān)，使得這類菌株耐藥性日益嚴(yán)重。耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）幾乎對(duì)所有β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，同時(shí)攜帶有其他耐藥機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等也耐藥，對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素具有較高體外敏感性[9]。并隨著耐碳青霉烯類腸桿菌科逐年增多，已引起臨床和微生物學(xué)者的高度重視。黏質(zhì)沙雷菌僅對(duì)頭孢呋辛耐藥，耐藥率為100%，而對(duì)大多數(shù)抗生素敏感。非發(fā)酵菌中，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其中銅綠假單胞菌對(duì)一般的抗生素耐藥率較低，對(duì)多種抗生素均保持較高的敏感性；而鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)為多重耐藥，但對(duì)阿米卡星的耐藥率僅為13%，可推薦臨床使用。并檢出3株耐碳青霉烯類抗生素的銅綠假單胞菌（CRPA）和41株耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），隨著這些多重耐藥菌株的出現(xiàn)，不僅導(dǎo)致患者的病死率增加，而且給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)了緊迫棘手的難題。

在革蘭陽(yáng)性球菌中，葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率＞84.7%，其中檢出165株耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌（lsMRSCon）和31株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），未檢出耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌，可以考慮作為首選用藥。這與歸巧娣等[10]報(bào)道的相一致。腸球菌的耐藥率較為嚴(yán)重。表3顯示，我院血培養(yǎng)的污染率為1.45%，在分離的污染菌株中凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）占據(jù)主導(dǎo)，這可能與采血時(shí)未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，使得寄居于皮膚表面的凝固酶陰性葡萄球菌造成污染。因此，血培養(yǎng)分離的凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌，還應(yīng)結(jié)合多瓶培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間、患者臨床癥狀和其他臨床資料如降鈣素原等綜合判斷，排除污染[11]。

綜上所述，2018年本院血培養(yǎng)分離的病原菌種類多樣，耐藥率差異較大，主要病原菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率較高。所以準(zhǔn)確及時(shí)的病原體分離鑒定，組建耐藥檢測(cè)網(wǎng)，建立完善的耐藥性檢測(cè)機(jī)制，定期總結(jié)和分析檢測(cè)數(shù)據(jù)，并對(duì)血培養(yǎng)的細(xì)菌分布及耐藥率進(jìn)行分析是十分重要的，既可為臨床的合理用藥有據(jù)可循，又可降低院感的發(fā)生。