談 昀，馬勇智，雷 方，劉 晶，王 文

（武警陜西省總隊醫(yī)院a.檢驗科；b.衛(wèi)勤處；c.疾控科；d.護理部，西安 710054）

腸球菌屬常棲居在人或動物的消化道，是引發(fā)醫(yī)院感染的重要病原菌之一，腸球菌具有多種致病因子（表面黏附素、炎癥調節(jié)因子和毒素），可增強腸球菌離開腸道的侵襲力，常引起泌尿系統(tǒng)、腹腔、盆腔感染等[1]。據2018年CARES數(shù)據顯示，由于大量的侵入性操作及抗生素廣泛使用，使腸球菌成為醫(yī)院感染的重要病原菌，并且由于腸球菌固有耐藥和獲得性耐藥，給治療帶來一定困難，為了臨床有效提高控制腸球菌感染，幫助臨床合理用藥，本研究主要回溯性對223株腸球菌的耐藥性進行探討，現(xiàn)將研究結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象 菌株來源于2014年1月1日～2018年12月31日臨床送檢的各種標本，共計223株腸球菌屬細菌（同一病人同類標本重復檢出，取耐藥嚴重的菌株），其中糞腸球菌123株、屎腸球菌90株、雞腸球菌4株、鳥腸球菌 3株、堅韌球菌2株、惡臭腸球菌1株。質控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)和糞腸球菌(ATCC 29212)購自溫州康泰公司。

1.2 試劑及儀器 DL-96II微生物鑒定系統(tǒng)(珠海迪爾生物有限公司)及藥敏紙片分配器，配套GP鑒定卡,M-H平板，藥敏紙片。

1.3 方法

1.3.1 標本接種培養(yǎng)及菌株分離鑒定：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及全自動微生物分析系統(tǒng)分析結果。

1.3.2 藥敏試驗：223株腸球菌屬菌株對常規(guī)藥物的敏感性，藥敏監(jiān)測方法為微量稀釋法，結果判讀參照2017版CLSI的標準。藥物的敏感性采用K-B法。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析,計數(shù)資料進行正態(tài)性檢驗或百分比描述，對于不同年份耐藥性比較采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸球菌分布 223株腸球菌標本多來源于患者的尿液、體液、血液，其他的也偶見膽汁、引流液、分泌物、胸腹腔積液及穿刺液標本等；標本來自不同科室，其中主要分布科室為泌尿外科68株(30.5%)、ICU 33株(14.8%)、胃腸燒傷科21株(9.4%)和腎臟科19株(8.5%) 。

2.2 腸球菌菌種構成 見表1。2014～2018年共檢出腸球菌屬223株，其中糞腸球菌123株（55.16%）、屎腸球菌90株（40.36%）、雞腸球菌4株(1.79%)、鳥腸球菌 3株(1.34%)、堅韌球菌2株(0.90%)、惡臭腸球菌1株(0.45%)。每年感染的腸球菌構成比中，糞腸球菌高于屎腸球菌。

表1 2014～2018年臨床分離病原菌分布及構成比[n（%）]

2.3 糞腸球菌與屎腸球菌的耐藥性比較 見表2。糞腸球菌和屎腸球菌呈多重耐藥趨勢，對利奈唑胺耐藥、萬古霉素、替考拉寧敏感。屎腸球菌對大多數(shù)抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌（P＜0.05），而對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P＜0.05)；兩者對高濃度慶大霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而對氨芐西林尿腸球菌耐藥率（81.1%）與糞腸球菌耐藥率（1.6%）相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=93.217，P＜0.01）。

2.4 糞腸球菌與屎腸球菌耐藥率變化 見表3，4。5年來糞腸球菌與屎腸球菌對紅霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），糞腸球菌對青霉素G、四環(huán)素耐藥率逐年上升；兩者對氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧仍保持高敏感性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腸球菌是腸道中的正常菌群，可從腹部及盆腔中分離出混合菌。在人類糞便中的數(shù)量僅次于大腸菌群，每克成人的糞便中約含2×10個，腸球菌屬中對人類致病者主要為糞腸球菌、屎腸球菌，少數(shù)為堅忍腸球菌等，該類菌可致院內感染，也可致院外感染。糞腸球菌和屎腸球菌這兩個都是常見的條件致病菌，在某些情況下比如免疫力下降時、手衛(wèi)生或者細菌跑到了別的部位時增加了感染因素。近年來，由于廣譜抗生素，尤其是頭孢菌素類等的應用，留置導尿，血液及腹膜透析等，導致腸球菌在院內感染的感染率及耐藥率逐年上升，且呈現(xiàn)多重耐藥趨勢[2]，給臨床治療帶來一定的困難。

表2 糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較[n（%）]

表3 2014～2018年糞腸球菌對抗生素的耐藥率（%）

表4 2014～2018年屎腸球菌對抗生素的耐藥率（%）

本文研究2014～2018年間臨床科室送檢標本分離223株腸球菌中，糞腸球菌123株，占55.16%，屎腸球菌90株，占40.36%，可見在腸球菌感染中糞腸球菌高于屎腸球菌[3]。223株腸球菌標本多來源于患者的尿液、體液、血液，其他的也偶見膽汁、引流液、分泌物、胸腹腔積液及穿刺液標本等；根據研究結果顯示，糞腸球菌與屎腸球菌主要引起尿路感染、化膿性腹部感染、心內膜炎和敗血癥等。糞腸球菌所致尿路感染最為常見，院內尿路感染多發(fā)生于留置導尿管或其他器械應用的患者，多表現(xiàn)為下、上尿路感染，少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫。敗血癥和心內膜炎，尿路、腹腔、盆腔感染，燒傷后傷口感染等均可成為敗血癥的入侵病灶。腸球菌約占感染性心內膜炎病原菌的5%～15%，腹腔、盆腔感染常為細菌的混合感染。其他少見情況下腸球菌可致傷口感染、蜂窩織炎、腦膜炎，極少致呼吸道感染。早產兒敗血癥和腦膜炎由糞腸球菌、屎腸球菌引起的血流感染病例有報道[4]。糞腸球菌、屎腸球菌是兩種不同的細菌，在臨床上的意義不同，耐藥性有明顯差異,與馬媛等[5-6]研究結果相同。文中也可以看出糞腸球菌和屎腸球菌呈多重耐藥趨勢，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感。屎腸球菌對大多數(shù)抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(P＜0.05)；兩者對高濃度慶大霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而對氨芐西林耐藥的尿腸球菌耐藥率（81.1%）與糞腸球菌耐藥率（1.6%）相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=93.213，P＜0.01），屎腸球菌對常用抗生素的耐藥率都高于糞腸球菌[7]，因此治療時所用的藥物不同。目前對于屎腸球菌的治療還沒有什么很好的特效藥，可以選用萬古霉素和利奈唑胺進行治療，但兩者都對腎功能和聽力有一定的影響，用藥時要慎重。選擇萬古霉素治療屎腸球菌感染是可以的，另外屎腸球菌對青霉素類也有部分敏感性，四代頭孢類抗生素對屎腸球菌不敏感,一般不建議使用。嚴重感染敗血癥、心內膜炎、腦膜炎時需與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應用，萬古霉素對腸球菌有良好殺菌作用，因此根據病情，也可選用青霉素類與萬古霉素的聯(lián)合應用，青霉素類的劑量宜大，心內膜炎等的療程宜長，以避免復發(fā)。 研究中可以發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌、屎腸球菌感染率逐年上升，這與腸球菌固有的耐藥性及越來越多的器械性檢查手段帶來腸球菌的感染率上升有關；其次由于細菌培養(yǎng)時間長，感染后醫(yī)生經驗用藥，加大了腸球菌的耐藥率逐年上升。對利奈唑胺產生的耐藥一般報道是基因突變及多重耐藥基因的存在[8]，本研究還未發(fā)現(xiàn)。盡管這樣，本文研究中發(fā)現(xiàn)腸球菌仍對氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧仍保持高敏感性，可以結合糞腸球菌及屎腸球菌耐藥性的不同聯(lián)合用藥，青霉素/氨芐西林加慶大霉素聯(lián)合用藥治療糞腸球菌感染，鏈霉素加萬古霉素/利奈唑胺聯(lián)合用藥治療屎腸球菌感染，來減少耐藥率的進一步增長。

總之，由于腸球菌感染途徑（侵入性治療，手衛(wèi)生）的增多，感染率的上升，抗生素廣度及過度使用等因素，導致腸球菌耐藥菌不斷增加，給臨床治療帶來一定的困難。需要強調，最好參照培養(yǎng)的藥敏結果，不要擅自用藥，檢驗科與疾控科應根據醫(yī)院耐藥信息網及時發(fā)布耐藥菌株及耐藥趨勢，指導臨床合理用藥，為抗生素的合理使用提供循證醫(yī)學依據，控制院感發(fā)生。