馬少君，樊民義，康曉麗，樊國峰，周理乾，李文生

（陜西省人民醫(yī)院 a.放射科；b.病理科，西安 710068）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，已成為女性患者腫瘤相關(guān)死亡的主要原因，在我國乳腺癌是女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤，增長率及死亡率呈連年攀升態(tài)勢[1-2]。乳腺癌的病因包括遺傳、環(huán)境和激素因素的綜合作用，這些因素共同改變了正常的乳腺組織，導(dǎo)致腫瘤性改變[3]。激素因子通過復(fù)雜的下游信號分子作用，通過性類固醇受體和生長因子傳遞。雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、表皮生長因子受體-2 (HER-2)在乳腺癌中的表達(dá)已被廣泛研究，目前針對這些受體的靶向治療結(jié)合放療、放療和化療聯(lián)合治療是目前較有效的治療方法[4]。雄激素受體（androgen receptor，AR）屬于核類固醇激素受體家族，它起著細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子的作用,特異性合區(qū)與受體結(jié)合，引起構(gòu)象變化、二聚作用和隨后受體轉(zhuǎn)位進(jìn)入細(xì)胞核。然后二聚體與DNA內(nèi)的激素受體元件(HRE)結(jié)合，產(chǎn)生一系列調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄變化，其功能與組織類型不同[5]。AR受體在乳腺癌細(xì)胞中表達(dá)的臨床相關(guān)性、其在腫瘤轉(zhuǎn)化中的作用以及其對預(yù)后的影響已成為一個活躍的研究領(lǐng)域,許多研究顯示AR在乳腺癌表達(dá)約60%～80%，可因樣本大小不同以及AR表達(dá)強(qiáng)度的不同截點(diǎn)存在差異[6-9]。有學(xué)者報道了AR在乳腺癌癌細(xì)胞中的表達(dá)與提高整體存活率和無病存活率之間存在重要關(guān)聯(lián)[10-15]，本研究旨在探討AR表達(dá)與其他臨床病理參數(shù)的相關(guān)性，如年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、 組織學(xué)分級、腫瘤大小 、ER，PR，HER-2表達(dá)、腋窩淋巴結(jié)、Ki-67 指數(shù)，以及AR表達(dá)對患者預(yù)后的影響，期待能夠為臨床醫(yī)生提供更多的信息，有助于制定有效乳腺癌的治療計劃和評估患者預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2012年1月～2016年12月在我院治療并經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者190例，其中 AR陽性（AR+）乳腺癌患者38例，年齡25～86歲，中位年齡52歲；AR陰性（AR-）乳腺癌患者152例，年齡27～82歲，中位年齡54歲；所有患者均為新發(fā)病例且病歷資料完整，均為單側(cè)原發(fā)性乳腺癌。病理組織學(xué)分類按照 2012 年世界衛(wèi)生組織（WHO）《乳腺腫瘤組織學(xué)分類》第四版進(jìn)行。

1.2 試劑和主要儀器

1.2.1 試劑：AR，ER，PR檢測試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，為即用型試劑盒，用已知陽性切片作陽性對照，用PBS代替一抗作陰性對照。

1.2.2 儀器：熒光顯微鏡，漩渦混合器，電熱恒溫培養(yǎng)箱，烤片機(jī)，恒溫水浴箱。

1.3 免疫組化檢測方法 ①所有標(biāo)本經(jīng)10g/dl中性甲醛固定、常規(guī)脫水、二甲苯透明、石蠟包埋切片。②免疫組化檢測乳腺癌組織中 AR，ER，PR，Ki-67，HER2 蛋白的表達(dá)，ER，PR結(jié)果判定：≥10%的癌細(xì)胞核呈棕黃色染色判定為ER，PR陽性表達(dá)；染色結(jié)果±判定HER-2 為陰性，+++為陽性，++用熒光原位雜交(FISH)進(jìn)行驗證。AR結(jié)果判定：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為 AR 陽性表達(dá)，＜10%為陰性（-）；10% ～25%為弱陽性（+）；25% ～50%為陽性（++）；＞50%為強(qiáng)陽性（+++）；Ki-67指數(shù)高表達(dá)為≥14%，Ki-67指數(shù)低表達(dá)為＜14%。③免疫組化采用 Envision 二步法，操作過程按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 隨訪 采用門診復(fù)查登記、電話聯(lián)系等方式對患者隨訪，隨訪內(nèi)容主要為患者是否生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要觀察指標(biāo)總生存時間(overall survival，OS)。OS定義為從診斷之日起至任何原因?qū)е碌乃劳龌蚰┐坞S訪時間。隨訪截止日期為2016年12月30日。

圖1 免疫組織化學(xué)檢測 AR 在乳腺癌中的表達(dá)情況 （×400）

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間差異比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，用 Logrank 檢驗比較生存時間,以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AR 的表達(dá)情況 190例患者中AR表達(dá)陽性患者152例，陽性率80%。三陰型乳腺癌TNBC AR表達(dá)陽性患者17例，陽性率38.6%（17/44）。免疫組化染色結(jié)果AR表達(dá)陰性無胞核著色，見圖 1A。AR表達(dá)陽性可見較多胞核著黃褐色顆粒，見圖 1B。

2.2 AR 表達(dá)乳腺癌患者的預(yù)后分析 120例乳腺癌患者完成五年隨訪，其中30例死亡。在總體生存分析中，AR陽性病例的預(yù)后明顯好于AR陰性病例(P=0.022)，見圖2。

圖 2 Kaplan-Meier 曲線分析 AR 基因表達(dá)與乳腺癌患者總生存率的關(guān)系

表1 AR表達(dá)與臨床病例特征相關(guān)性[n（%）]

2.3 AR在乳腺癌組織中的表達(dá)與臨床特征之間的關(guān)系 見表1。在190例乳腺癌患者中，AR的陽性表達(dá)率為80.0%(152/190) ；組織學(xué)分級 Ⅰ/Ⅱ級的患者 AR陽性表達(dá)率（84.5%）高于Ⅲ級（66.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）, AR 表達(dá)與組織學(xué)分級呈負(fù)相關(guān)，多見于較低組織學(xué)分級；ER 陽性患者AR陽性表達(dá)率（90.3%）高于 ER 陰性組（60.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PR 陽性者的 AR 陽性表達(dá)率（90.7%）高于PR 陰性組（65.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AR 表達(dá)與ER 及PR 呈負(fù)相關(guān)；Ki-67 指數(shù)＜14%患者AR陽性表達(dá)率（90.3%）高于Ki-67指數(shù)≥14%患者（75.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AR表達(dá)與Ki-67指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，多見于Ki-67 指數(shù)＜14%患者；Non-TNBC 組患者AR陽性表達(dá)率（88.8%）高于TNBC組患者（38.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在不同年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)、HER-2及血管浸潤分組中，AR陽性表達(dá)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AR屬于核受體超家族成員，廣泛分布于人體大部分組織和器官，AR是一種在結(jié)構(gòu)上與ER a相關(guān)的類固醇激素受體，具有介導(dǎo)雄性激素的作用[16]。AR位于人類X染色體長臂上的AR基因編碼區(qū)(q11-12)[17]。在無激素作用時，AR位于細(xì)胞中，并且至少與3種熱休克蛋白(HSPgO，HSP70，HSP56)結(jié)合保持穩(wěn)定。當(dāng)被激活時，AR通過隔離共激活因子、輔抑制因子和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子來取代ER并抑制ER靶基因。因此，AR在與配體雄激素結(jié)合后，構(gòu)象發(fā)生轉(zhuǎn)變，引起熱休克蛋白的解離，AR被轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核中，促進(jìn)靶基因的轉(zhuǎn)錄[18]。

近年研究表明AR在乳腺癌中的表達(dá)率各不相同，多數(shù)表達(dá)率為 35% ～90%[19-20]，本研究190例乳腺癌患者AR陽性表達(dá)率為 80%，與報道結(jié)果相近。而高仁里等[21]研究的200例乳腺癌組織的免疫組化結(jié)果顯示 AR陽性率為56.5%，與本研究結(jié)果差異較大，可能與研究樣本大小及所使用的免疫組化實驗方法不同有關(guān)。屠世曄等[22]研究中AR陽性表達(dá)率在Luminal A 型、Luminal B型及HER-2過表達(dá)型乳腺癌分別為 97.2%，100.0%和 100.0%，而在TNBC中的AR陽性表達(dá)率為26.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究Non-TNBC中 AR 的陽性表達(dá)率為88.8%，TNBC中AR 的陽性表達(dá)率為38.6% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相符。

目前已有一些關(guān)于AR 與乳腺癌患者臨床病理特征及預(yù)后之間關(guān)系的報道，RIVA等[23]的研究表明，AR在乳腺癌中的高表達(dá)往往關(guān)聯(lián)較好的臨床病理指標(biāo)及預(yù)后，諸如較低的轉(zhuǎn)移率、較低的瘤細(xì)胞增生指數(shù)及組織學(xué)分級、較高的五年生存率等。多項報道顯示AR陽性表達(dá)率與 ER 表達(dá)呈正相關(guān)或與ER，PR 表達(dá)呈正相關(guān)[24-26]。本研究顯示AR表達(dá)與組織學(xué)分級呈負(fù)相關(guān)，多見于低組織學(xué)分級Ⅰ/Ⅱ級；ER 陽性者的AR陽性表達(dá)率（90.3%）高于 ER陰性組（60.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PR陽性者的AR陽性表達(dá)率（90.7%）高于PR陰性組（65.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AR 表達(dá)與ER 及PR呈負(fù)相關(guān)。Ki-67 指數(shù)＜20%的 AR表達(dá)率（90.3%）高于Ki-67 指數(shù)≥14%組（75.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AR 表達(dá)與Ki-67 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，多見于Ki-67 指數(shù)＜14%組。本研究結(jié)果顯示，與 AR低表達(dá)患者相比，AR高表達(dá)患者具有更高的總生存率( P=0.022)，這些結(jié)論與上述研究基本一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ER在乳腺癌的陽性表達(dá)對患者的預(yù)后有積極作用，本研究AR與 ER、PR陽性表達(dá)呈正相關(guān)，AR可能是乳腺癌惡性程度低、預(yù)后好的一個重要指標(biāo)。

多數(shù)研究顯示發(fā)病年齡是一個重要的預(yù)后及預(yù)測因子，乳腺癌的發(fā)病與年齡呈負(fù)相關(guān)，發(fā)病越早，預(yù)后越差[27]，而本研究表明,患者年齡與AR的表達(dá)水平無相關(guān)性，結(jié)論不一致可能是由于樣本量較小所致。本研究發(fā)現(xiàn)AR和 HER-2表達(dá)狀態(tài)之間沒有顯著相關(guān)性(P=0.054)，相反，在許多研究中AR表達(dá)與HER-2陰性相關(guān)[24，28-29],結(jié)論不一致亦可能是由于樣本量較小，有待較大樣本研究。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)與AR表達(dá)之間有顯著的相關(guān)性，而在埃及的一項研究中[16]，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后患者AR的表達(dá)明顯增加。淋巴結(jié)狀況、腫瘤大小及血管浸潤在本研究中未顯示與AR表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，與多數(shù)研究相符。

綜上所述，AR在乳腺癌中具有較廣泛的表達(dá)，與多種臨床病理因素存在相關(guān)性,并且通常都與較好的臨床預(yù)后相關(guān)。AR可能是乳腺癌的預(yù)測指標(biāo)及預(yù)后重要因素,可為乳腺癌進(jìn)行靶向治療提供依據(jù)。