天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科 （天津 301800）

內(nèi)容提要：目的：探討手法復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療不同類型踝關(guān)節(jié)骨折的遠(yuǎn)期臨床療效。方法：回顧分析2016年2月～2019年1月本院隨訪資料完整的踝關(guān)節(jié)骨折患者81例，其中手法復(fù)位石膏托固定患者36例（手法組），手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定患者45例（手術(shù)組）。根據(jù)Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，比較兩種治療方法的遠(yuǎn)期臨床療效有無差別。結(jié)果：Weber-Denis A型28例，手法組13例，復(fù)位成功12例，成功率為92.3%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良8例，優(yōu)良率為66.7%（8/12）；手術(shù)組15例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良14例，優(yōu)良率為93.3%（14/15），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.77，P=0.08）；Weber-Denis B型28例，手法組15例，復(fù)位成功13例，成功率為86.7%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良10例，優(yōu)良率為76.9%（10/13）；手術(shù)組13例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良12例，優(yōu)良率為85.7%（12/13），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.09，P=0.28）；Weber-Denis C型25例，手法組8例，復(fù)位成功3例，成功率為37.5%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良0例，優(yōu)良率為0（0/3）；手術(shù)組17例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良11例，優(yōu)良率為64.7%（11/17），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.31，P=0.04）。結(jié)論：Weber-Denis A和B型踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)組患者手術(shù)與手法復(fù)位治療后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能無明顯差異，但Webe-Denis C 型踝關(guān)節(jié)骨折手法復(fù)位后關(guān)節(jié)優(yōu)良率較低，該型骨折患者應(yīng)積極手術(shù)治療。

踝關(guān)節(jié)（ankle joint）是人體重要的承重關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成。由于踝關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，臨床上是踝關(guān)節(jié)骨折較為常見，致傷原因大多為間接暴力所致扭傷、交通傷及高處墜落傷等[1,2]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，主要有手法復(fù)位石膏托固定的非手術(shù)治療和切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院隨訪資料完整的踝關(guān)節(jié)骨折患者81例進(jìn)行回顧性分析，其中手法復(fù)位石膏托固定患者36例，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定患者45例。手法組平均年齡（38.6±11.6）歲，男性26例占72.2%，受傷至就診時(shí)間平均（3.8±2.3）h；骨折分析：Weber-Denis A型13例，B型15例，C型8例；手術(shù)組平均年齡（37.4±12.3）歲，男性30例占66.7%，受傷至就診時(shí)間平均（4.1±2.4）h，Weber-Denis A型15例，B型13例，C型17例，治療后平均隨訪時(shí)間為（16.8±6.1）個(gè)月，兩組患者臨床基線具有可比性。

1.2 方法

手法復(fù)位石膏托固定 以正骨十四法[3]進(jìn)行復(fù)位，具體手法為：操作者右手托患者足跟，用左手抓住患足前半部分，兩手牽拉患足松弛踝關(guān)節(jié)韌帶。然后下壓脛腓骨向前提拉跟骨并背伸踝關(guān)節(jié)，內(nèi)翻或外翻前足，使踝穴恢復(fù)正常解剖位置。X-ray顯示復(fù)位良好后進(jìn)行石膏托外固定。

手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定：（1）外踝骨折，以外踝尖為中心做弧形切口，A 型骨折采用松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶固定；B型和C型骨折采用純鈦金屬板和螺釘內(nèi)固定。（2）內(nèi)踝骨折，以內(nèi)踝尖為中心做弧形切口，仔細(xì)輕柔剝離骨膜，觀測到骨折線位置后，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，并沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘；如為粉碎性骨折，則依據(jù)骨折情況加用張力帶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 Weber-Denis A型優(yōu)良率比較

Weber-Denis A型28例，手法組13例，復(fù)位成功12例，成功率為92.3%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良8例，優(yōu)良率為66.7%（8/12）；手術(shù)組15例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良14例，優(yōu)良率為93.3%（14/15），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.77，P=0.08）。

2.2 Weber-Denis B型優(yōu)良率比較

Weber-Denis B型28例，手法組15例，復(fù)位成功13例，成功率為86.7%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良10例，優(yōu)良率為76.9%（10/13）；手術(shù)組13例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良12例，優(yōu)良率為85.7%（12/13），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.09，P=0.28）。

2.3 Weber-Denis C型優(yōu)良率比較

Weber-Denis C型25例，手法組8例，復(fù)位成功3例，成功率為37.5%，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良0例，優(yōu)良率為0（0/3）；手術(shù)組17例，術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良11例，優(yōu)良率為64.7%（11/17），兩組術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.31，P=0.04）。

3.討論

在本研究中，36例患者接受的保守的手法復(fù)位石膏托外固定治療，復(fù)位成功28例，成功率為77.8%，整體上Weber-DenisA和Weber-DenisB型成功率較高，分別為92.3%（12/13）和86.7%（13/15），而Weber-DenisC型成功率較低，為37.5%（3/8），提示W(wǎng)eber-DenisC型骨折可能并不適合手法復(fù)位的保守治療。但本組手法組患者例數(shù)較少，尤其是Weber-DenisC型僅僅有8例患者，統(tǒng)計(jì)效能較低，可能并不能充分說明Weber-Denis分型與復(fù)位成功率的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，踝關(guān)節(jié)骨折后距骨大多發(fā)生后方移位，恢復(fù)距骨在踝穴中的正常解剖位置是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和復(fù)位成功的關(guān)鍵。在本研究中，我們采用正骨十四法對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)下壓脛腓骨同時(shí)向前提拉跟骨，使踝關(guān)節(jié)保持背身狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上使距骨與踝穴緊密結(jié)合。該方法可防止踝穴變窄而影響其背伸功能，又可限制距骨的側(cè)向活動(dòng)所造成的骨折不穩(wěn)定，同時(shí)借助后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽拉，又加強(qiáng)了后踝的支撐保護(hù)作用，整體上該手法的復(fù)位成功率尚可。本研究中未能復(fù)位成功的患者多為Weber-DenisC型骨折，且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Weber-DenisC骨折保守治療遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。因此，對(duì)于Weber-DenisC型骨折保守治療應(yīng)慎重選擇[5]。

本研究也存在一定的局限性，首先研究設(shè)計(jì)為回顧性分析，在病例的選擇上，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)等方面存在一定的信息偏倚；其次，患者納入例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不高。因此，有條件的情況下應(yīng)進(jìn)一部進(jìn)行多中心的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法進(jìn)行深入探討。