賈云鵬，岳 輝，宋一蕾，寧偉東，陳 葳

(牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

分級診療制度的實施不僅充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機構和醫(yī)護人員的價值，也緩解了大型醫(yī)院接診的壓力。

1 國內分級診療制度推行現狀及問題

分級診療制度在有序推進。分級診療制度的實施對公立醫(yī)院的發(fā)展產生了深刻的影響，逐步實現了醫(yī)療保險制度的全覆蓋，隨之進入醫(yī)療體制改革新階段。

我國分級診療制度雖然在全國范圍內被倡導了多年，卻始終沒有形成一個統一的體系，雖然當前的分級診療制度已經具備了一些基礎條件，但醫(yī)療配置卻呈現出“倒三角結構”，分級診療面臨資源配置失衡、醫(yī)療服務供給量不足以及“三醫(yī)”聯動低效發(fā)展，造成基層醫(yī)院醫(yī)療設備或優(yōu)質資源利用不足。

2 對英美國家分級診療制度的借鑒

目前，人們更加注重自身的健康，但醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療體系混亂。為解決這一社會矛盾，眾多發(fā)達國家實行分級診療制度。英國、美國分級診療制度的成功經驗對我國分級診療制度的發(fā)展具有一定的指導意義。

英國是第一個實施分級診療制度的國家，也是分級診療制度發(fā)展最完善的國家。英國醫(yī)療服務網絡體系定位明確。 英國衛(wèi)生部門為解決醫(yī)院患者過多等問題，將醫(yī)療服務網絡分為三級，即初級衛(wèi)生保健(即門診服務)，地區(qū)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)療服務和專科醫(yī)院三部分。層次分明的醫(yī)療服務網絡能夠合理配置、統籌兼顧衛(wèi)生資源。英國擁有健全完善的醫(yī)療服務網絡，使醫(yī)療系統之間的信息共享更加高效。英國基層首診制度覆蓋廣泛。在英國，每位居民在就診之前都會注冊一個自己指定的全科醫(yī)生，且最常接觸的也是全科診所，生病時先去全科診所就診，由全科醫(yī)生確定是否應該接受更高水平的醫(yī)療服務。因而，英國的二級醫(yī)療機構不設置門診，只接收全科醫(yī)生提供轉診的病人。三級?？漆t(yī)院只接收重癥患者。英國對全科醫(yī)生規(guī)范化管理。在英國，全科醫(yī)生在醫(yī)療機構中所處的地位至關重要，它代表公立醫(yī)院的“守門人”，但也導致了它的入門門檻高，嚴準入。英國擁有嚴格的全科醫(yī)生管理條例，他們受到系統、規(guī)范化的培訓。全科醫(yī)生的重要地位也為全科醫(yī)生提供了豐沃的薪酬待遇，對全科醫(yī)生為患者服務的醫(yī)療質量提供保障。英國全體居民及醫(yī)療機構自覺遵守嚴格的醫(yī)保制度，政府規(guī)范了分級診療制度，使得分級診療制度得到更有效的實施。英國居民只有遵循國家嚴格的初級保健和轉診制度才能獲得免費的醫(yī)療服務。如果居民不去自己簽訂的全科醫(yī)生處問診，就要承擔十分昂貴的醫(yī)療費用。

英國的分級診療是由政府主導，而美國的分級診療是由市場主導。美國的醫(yī)療服務可以概括為高份額的私營醫(yī)療服務和健康保險市場，根據個人繳納保險金的多少，并結合個人的支付能力提供服務。美國三級醫(yī)療服務體系分工明確，其包括三級醫(yī)療機構，三級醫(yī)療機構各司其職，為分級診療的發(fā)展與國民健康水平的開展夯實基礎。DRGs支付方式使雙向轉診有序進行。在美國，各種醫(yī)療費用的保險以疾病診斷治療為分類指標，并且要求病人服從醫(yī)生的指令，如果因為不聽醫(yī)生的指令而導致病情延誤或延期出院，所產生的額外費用需要病人自行承擔。這種方式控制了政府以及醫(yī)患方面的利益，推進雙向轉診有序進行。

便捷的家庭醫(yī)生服務。由于美國大型醫(yī)院問診預約后需要等待的時間較長，會耽誤患者的最佳治療時間。另外美國的醫(yī)學教育非常嚴格，家庭醫(yī)生比大型醫(yī)院的服務效率要高，對患者的救治更加細心，所以居民就診大都選擇家庭醫(yī)生。

英美國家分級診療實施策略對我國的實施給予了啟示。英美國家都設定了清晰的三級醫(yī)療服務體系，明確各部門的職責，分級診療制度有序進行，確保居民能夠獲得更好的醫(yī)療服務，為居民的健康生活提供保障。對此，我們可借鑒英美國家先進的醫(yī)療服務經驗。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度分級明確，各地均建立了以全科醫(yī)生為核心的基礎保健服務以及逐級遞增的醫(yī)療服務體系，層次清晰，分工明確，這種模式有效地分流了患者，提高了居民的問診效率。提升全科醫(yī)生培養(yǎng)扶持力度。要建立分級診療制度，必須保證全科醫(yī)生的質量。在英美國家，想成為一名合格的全科醫(yī)生，必須經過眾多學習與考試，由政府和各大高校層層把關。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，也應該提升準入門檻，確保其自身能力足以應對各種突發(fā)情況。

3 整合醫(yī)療資源，完善分級診療制度

加強全科醫(yī)生建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。從英美國家的先進經驗看，當前我國對全科醫(yī)生的隊伍建設缺乏相應的培養(yǎng)體系。想打造一支合格的全科醫(yī)生隊伍，必須結合當前的醫(yī)療教育，鼓勵發(fā)展全科醫(yī)生專業(yè)。

合理劃分醫(yī)療機構等級，使其各司其職。三級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院醫(yī)療無人問津，造成這種現象的唯一原因就是優(yōu)質資源都集中在三級醫(yī)院。基于這種情況，建立醫(yī)聯體成為每個醫(yī)院的首要任務，醫(yī)聯體內服務、責任、管理一體化。三級醫(yī)院起帶頭作用，利用自身先進的醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源，帶動基層醫(yī)療機構同步發(fā)展，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者能得到及時救治，減少患者看病難的現象。

完善立法保障。目前，我國在分級診療制度方面還沒有制定出一套完整的法律法規(guī)來保證分級診療的有效實施。為了更好地開展分級診療，政府以及各級醫(yī)療機構應該提升自身的能力，保證全科醫(yī)生的數量與質量，強化醫(yī)療機構的內部部署，合理安排醫(yī)療資源，避免資源浪費。

在推進分級診療工作中，國家應該完善法律法規(guī)，把全科醫(yī)生建設與提升基層醫(yī)療機構服務水平的相關工作提上日程，合理安排和引導居民就醫(yī)，最大化滿足居民的健康需求。