陳琦 袁韻玉 顧聞 王晶

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

干眼癥又稱(chēng)角結(jié)膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，和(或)眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱(chēng)[1]。對(duì)ICU的患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防干眼癥的護(hù)理措施非常重要。ICU的患者可在短期內(nèi)(1～2 d)出現(xiàn)角膜上皮缺損，其中大部分(69%)角膜上皮缺損發(fā)生在患者接受機(jī)械通氣治療后48 h內(nèi)[2]。預(yù)防干眼癥的方法有很多，主要包括：人工淚液滴眼、眼膏封眼、佩戴濕房鏡及眼瞼縫合等[3-4]。通常的眼部護(hù)理為生理鹽水紗布遮蓋，點(diǎn)滴人工淚液眼藥水，眼膏封眼。因此，本研究中比較了兩種最常用且易行的干眼癥預(yù)防方法：人工淚液滴眼+聚乙烯敷貼封眼，人工淚液滴眼+小牛血清眼膏封眼的效果。以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-6月我院急診監(jiān)護(hù)室收治的患者54例(108只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為氣管插管或重度昏迷患者(格拉斯哥昏迷評(píng)分 <7分)。(2)所有患者都在監(jiān)護(hù)室住院超過(guò)3 d。(3)護(hù)理人員檢測(cè)每位測(cè)試者淚液分泌試驗(yàn)(schirmer’s I)結(jié)果大于10 mm，并記錄結(jié)果。(4)患者或家屬知情并同意參加本研究，研究遵循倫理原則并經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往眼部疾病史(眼外傷、慢性瞼裂閉合不全等)。(2)1個(gè)月內(nèi)曾收治于ICU、有潤(rùn)滑劑以外的眼部用藥史的患者。(3)研究中患者死亡、角膜染色或者淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer’s I)結(jié)果小于10 mm者。54例患者中，女19例，男35例，年齡17～84歲，平均年齡(45±12.6)歲，住院時(shí)間5～18 d。對(duì)所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查以評(píng)估眨眼反射、眼瞼位置、淚液量、角膜染色。所有患者以信封法隨機(jī)選取左眼或右眼接受聚乙烯敷貼(A組)，另1只眼用小牛血清眼用凝膠聯(lián)合治療(B組)。

1.2方法 護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者年齡、入院診斷、肌松劑,鎮(zhèn)靜劑的使用、眨眼頻率、眼瞼位置、住院時(shí)間、每日環(huán)境濕度。護(hù)理人員監(jiān)測(cè)溫濕度，保證病房溫度維持20～22 ℃, 濕度50%～60%。4次/d用人工淚液(0.1%玻璃酸鈉滴眼液，參天制藥)點(diǎn)滴雙眼濕潤(rùn)角膜進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)眼部護(hù)理。

1.2.1A組 每12 h用聚乙烯敷貼遮蓋，點(diǎn)滴時(shí)間與人工淚眼滴眼液間隔5 min。護(hù)理人員在粘貼聚乙烯敷貼前應(yīng)先查看有效期，取出敷貼時(shí)防止污染，觀察有無(wú)皮膚破損，粘貼前使用生理鹽水紗布清潔眼瞼部，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，貼合緊密。取下時(shí)動(dòng)作忌粗暴，防止造成損傷。隨時(shí)觀察患者眼部情況，并予以記錄。

1.2.2B組 每12 h使用小牛血清眼用凝膠，使用前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，護(hù)理人員每12 h使用生理鹽水紗布清潔眼瞼部，輕輕拉開(kāi)下眼瞼，將凝膠均勻涂抹于瞼結(jié)膜下穹隆部，并幫助患者閉合眼瞼。

1.3觀察指標(biāo) 所有入組患者由同一眼科醫(yī)師經(jīng)手持式裂隙燈顯微鏡聯(lián)合熒光素染色法檢查眼表情況。為了保證試驗(yàn)的客觀性，評(píng)估角膜狀態(tài)前，護(hù)士應(yīng)移除聚乙烯敷貼并生理鹽水清潔眼部。每日晨間護(hù)理后護(hù)士協(xié)助進(jìn)行熒光素染色檢查，做到定點(diǎn)定時(shí)。如果出現(xiàn)熒光素染色呈綠色，則該患者被排除在外并進(jìn)行相應(yīng)治療。如果角膜未著染，則試驗(yàn)將持續(xù)進(jìn)行5 d。染色檢查后護(hù)理人員用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，去除熒光素鈉殘留。觀察保護(hù)效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究中描述性和潛在的混雜變量分組制表并以百分比的形式表示。Mam-Whitey U檢驗(yàn)用于評(píng)估獨(dú)立變量的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者眼部保護(hù)效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者眼部保護(hù)效果比較 n(%)

注：*P<0.05。

3 討論

3.1保護(hù)角膜對(duì)預(yù)報(bào)眼部感染至關(guān)重要 健康的角膜上皮是抵抗微生物入侵眼部的有效屏障。ICU患者干眼癥引起的角膜上皮受損常易導(dǎo)致角膜感染[5]。現(xiàn)有研究[6]表明，常規(guī)的小牛血清眼用凝膠在預(yù)防角膜變干和進(jìn)一步損傷上并沒(méi)有明顯療效，且療效隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低。而聚乙烯敷貼則可以建成濕房，能更好地防止淚液蒸發(fā)、保護(hù)角膜。Cortese等[7]研究發(fā)現(xiàn)，聚乙烯敷貼比甲基纖維素類(lèi)滴眼液更有效。而Koroloff等[8]認(rèn)為,聚乙烯敷貼與羥丙甲基纖維素滴眼液和lacrilube 科潤(rùn)眼膏聯(lián)合用藥的效果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異，但聚乙烯敷貼在使用過(guò)程中優(yōu)點(diǎn)更多。So等[8]進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，聚乙烯敷貼盡管會(huì)引起球結(jié)膜水腫，但可以保持眼表濕潤(rùn)，這一結(jié)論與Koroloff等[8]發(fā)現(xiàn)相一致。在本試驗(yàn)研究中，與小牛血清眼用凝膠相比，聚乙烯敷貼沒(méi)有明顯的副作用或缺點(diǎn)，這進(jìn)一步證實(shí)了Koroloff等[8]的研究結(jié)果。

3.2聚乙烯敷貼更安全有效 長(zhǎng)期局部用藥會(huì)造成淚膜的沖刷稀釋?zhuān)幬锓栏瘎┏煞忠部梢云茐臏I膜黏蛋白成分和眼表上皮屏障功能，從而影響淚膜功能[9]。同時(shí)藥物還會(huì)抑制基礎(chǔ)性淚液分泌導(dǎo)致淚液減少。近年來(lái)，臨床和實(shí)驗(yàn)室的研究[10]證明藥物防腐劑苯扎氯銨(Benzalkonium chloride，BKC)對(duì)眼表組織有毒性作用，可引起淚膜功能不穩(wěn)定、結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、結(jié)膜上皮鱗狀化生角膜上皮細(xì)胞凋亡，角膜上皮屏障破壞及更深部的眼組織損傷。聚乙烯敷貼相較于小牛血清眼用凝膠無(wú)防腐劑,提供了一個(gè)更安全的治療方法。

多種因素使得ICU病人易出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，因此,眼部護(hù)理的預(yù)防措施對(duì)ICU病人顯得尤為重要。作為健康護(hù)理的提供者，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生干眼癥和眼表?yè)p傷的高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)。對(duì)無(wú)意識(shí)的危重患者來(lái)說(shuō)，用聚乙烯敷貼建立濕房比小牛血清眼用凝膠更能有效預(yù)防干眼癥。值得在臨床推廣應(yīng)用。