李格麗 蓬勃 李秋明 李春華 黃其龍 黃石安 姚晚俠 吳柱國

(1.廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心心內(nèi)科，廣東 深圳 518118；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 湛江 524000；3.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 西安 710125；4. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞臺心醫(yī)院,廣東 東莞 523000)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，心臟介入股動靜脈入路術(shù)依托其對臟器干擾小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，成為心內(nèi)科疾病介入治療的首選診斷和治療方法[1-2]。心臟介入股動靜脈入路術(shù)作為一種目前較為先進(jìn)的新型診斷與治療心血管疾病的技術(shù)已得到廣泛的應(yīng)用[3]?，F(xiàn)對于傳統(tǒng)手術(shù)的特點來說，心臟介入技術(shù)以它微創(chuàng)、高效的特點為患者和家屬所稱道。介入術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生與多種因素有關(guān)，這類非切口疼痛有時會超過切口痛，給患者造成各種生理和心理上的不適。集束化干預(yù)指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，針對性治療某種難治的臨床疾患，以提高治療效果[4]。其相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合形成的護(hù)理方案，通常含有3～5項簡明且易于操作的實踐措施，共同實施比單獨實施更能改善患者的結(jié)局[5]。我院對介入術(shù)后患者實施集束化護(hù)理干預(yù)，將新的護(hù)理理念和傳統(tǒng)護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用自制健康教育視頻與傳統(tǒng)健康教育相結(jié)合的集束化護(hù)理干預(yù)模式，降低介入術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生率及疼痛程度，提升患者對護(hù)理工作的滿意度，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究取得廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞臺心醫(yī)院倫理委員會批復(fù)后，選擇2017年7月-2018年7月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞臺心醫(yī)院行心臟介入術(shù)經(jīng)股動靜脈入路的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似為冠心病，并行心臟介入診療手術(shù)。(2)神志清醒，能流利運(yùn)用漢語交流。(3)患者簽署書面知情同意書。(4)患者既往無頸肩疾病、胸部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)意識或精神異常，不能配合。(2)使用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、鎮(zhèn)痛泵的患者。(3)合并其他嚴(yán)重心腦腎疾病。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例，兩組患者在年齡、疾病種類、手術(shù)級別及手術(shù)時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1心臟介入手術(shù)常規(guī)護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者完成常規(guī)檢查，接受健康宣教，評估患者的病情、家庭及經(jīng)濟(jì)背景、文化水平、心理狀況、焦慮抑郁程度，制定個性化的護(hù)理方案，給予針對性的心理疏導(dǎo)，注重鼓勵性心理支持，及時解答患者疑慮，緩解焦慮抑郁情緒，同時為患者講解手術(shù)相關(guān)知識、注意事項、安全風(fēng)險等，提前給患者播放自制的介入患者術(shù)中配合視頻，讓患者了解手術(shù)室環(huán)境及術(shù)者簡介，預(yù)知手術(shù)室場景，猶如身臨其境，介紹從進(jìn)入手術(shù)室、擺放體位、醫(yī)護(hù)人員三方核查、皮膚消毒、術(shù)者麻醉穿刺、置入檢查導(dǎo)管、術(shù)中深呼吸、憋氣配合、咳嗽配合等護(hù)理細(xì)節(jié)，減輕患者對手術(shù)陌生的心理焦慮，增強(qiáng)患者對手術(shù)團(tuán)隊的信任度、配合度和依從性。

1.2.1.2術(shù)中護(hù)理 在實施麻醉及穿刺過程中，醫(yī)護(hù)人員多鼓勵安慰患者，減輕患者過度緊張情緒及應(yīng)激反應(yīng)，冠心病患者通常易出現(xiàn)冠狀動脈痙攣癥狀，因此在護(hù)理中注意觀察患者面部表情，及時消除緊張恐懼心理，避免發(fā)生冠狀動脈痙攣現(xiàn)象，增加手術(shù)難度及風(fēng)險；確保手術(shù)室溫度適宜，做好患者隱私保護(hù)和手術(shù)環(huán)節(jié)的配合，密切監(jiān)測生命體征變化，縮短手術(shù)時間，降低不良事件發(fā)生率。

1.2.1.3術(shù)后護(hù)理 首取平臥位，12 h后取半臥位、24 h后下床緩慢活動。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧3 h，2～3 L/min；清潔患者皮膚，更換舒適干凈病號服，減少消毒液、血液對患者嗅覺和視覺的不良刺激，了解患者情緒變化，告知患者手術(shù)結(jié)束基本狀況，鼓勵積極配合術(shù)后早期康復(fù)，針對患者術(shù)后疼痛，給予語言交流，分散患者對疼痛的注意力，幫助患者調(diào)整正確舒適的體位，定時進(jìn)行肢體人工按摩，幫助改善血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生。密切監(jiān)測穿刺口情況，觀察局部滲血、皮下瘀斑、皮下血腫、術(shù)側(cè)肢體皮溫及足背動脈搏動情況。加強(qiáng)術(shù)后飲食指導(dǎo)，患者清醒后6 h內(nèi)進(jìn)食清淡易消化少纖維軟食，勿進(jìn)食發(fā)酵產(chǎn)氣類食品，減少由于臥床時間過長引起的并發(fā)癥。

1.2.2觀察組

1.2.2.1集束化護(hù)理干預(yù)措施 通過查閱文獻(xiàn)和資料[6-11]，歸納目前實踐證明能降低或預(yù)防心臟介入股動靜脈入路術(shù)后非切口性疼痛中行之有效的策略，并加以綜合分析，匯總成集束化護(hù)理干預(yù)：(1)氧療。(2)呼吸訓(xùn)練：主動緩慢的鼻式深吸氣，使膈肌盡量下降，腹部隆起，停頓1～2 s后使嘴唇呈吹笛狀將氣體緩慢呼出，吸呼時間比為1∶2，呼氣頻率為7～8次/min，每次15 min。(3)體位干預(yù)：患者平臥，臀部墊一厚度15～20 cm的軟枕，床尾抬高10°～20°，時間以患者自覺舒適為宜。(4)自編心臟介入股動靜脈入路術(shù)后康復(fù)操視頻：雙手放于身體兩側(cè)，雙手緩慢向頭頂方向伸直，然后雙上肢上舉，保持3～5 s，再緩慢還原于身體兩側(cè)，此動作重復(fù)10次；左右手后伸至肩部，捏揉左右肩甲肌群，手指并攏放于肩上，前后左右轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)，各20 次；雙手掌以順時針方向環(huán)形按摩膈肌下緣及下腹部，每個部位20次；雙下肢平放，非穿刺入路側(cè)下肢伸直，盡量上抬30°～45°，保持3～5 s，緩慢回放床上；穿刺入路側(cè)下肢重復(fù)踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，繃緊與放松動作相互交替，此動作重復(fù)10次；雙上肢放身體兩側(cè)，彎曲非穿刺側(cè)下肢并支撐于床平面，使臀部盡量水平抬起，保持3～5 s，重復(fù)10次，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，扶托患者腰部協(xié)助活動，體力不足的患者酌情減少活動強(qiáng)度、時間及次數(shù)；穿刺入路側(cè)下肢整個活動過程中保持平直狀態(tài)，避免引起腹股溝穿刺口加壓止血裝置或包扎敷料的移位與松脫，造成出血的不良并發(fā)癥；雙手反向叉腰，拇指置于腰部腹面，其余四指置于腰部，拇指與四指采取相對方向揉捏按摩，重復(fù)20次，力度以患者個人能承受為準(zhǔn)；中醫(yī)五行音樂療法(簡稱五音療法)：選北京高教音像出版社出版的中醫(yī)養(yǎng)生音樂《天韻五行樂》行音樂治療，2次/d，每次貫穿康復(fù)操全程。

1.2.2.2制定集束化護(hù)理實施方案 見表1。

表1 集束化護(hù)理實施方案

1.3培訓(xùn)與考核 成立科研小組并建立微信群，每個研究的心內(nèi)科病區(qū)指定兩名參與者入群，通過群研究制定出統(tǒng)一的視頻方案和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)用語，然后對三個心內(nèi)科病區(qū)的護(hù)士分別進(jìn)行心臟介入股動靜脈入路術(shù)后非切口疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，保證所有護(hù)士對患者實施護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時的同質(zhì)化。主要內(nèi)容包括：心臟介入術(shù)股動靜脈入路術(shù)后非切口疼痛的現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、給患者帶來的不利影響及集束化護(hù)理策略的內(nèi)容及具體實施方法。

1.4評價指標(biāo) 比較兩組患者非切口疼痛發(fā)生率及非切口疼痛評分，疼痛評分采用長海痛尺[12]結(jié)合面部表情，用0～10數(shù)字刻度表示疼痛程度：0為無痛；1～3分為輕度疼痛(可忍受，不影響睡眠)；4～6分為中度疼痛(輕度影響睡眠，需要鎮(zhèn)痛藥)；7～10分為重度疼痛(影響睡眠，需用麻醉止痛劑)。滿意度評估采用西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床正在使用的滿意度調(diào)查表，其信度和效度達(dá)標(biāo)，量表總信度為0.916，總效度為0.923。此量表分為很滿意、基本滿意和不滿意3種評分法。

2 結(jié)果

兩組患者各項評價指標(biāo)比較見表2-表4。

表2兩組患者術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率比較 例(%)

組別例數(shù)術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組10057(57.00)52(52.00)21(21.00)6(6.00)對照組10088(88.00)73(63.00) 44(44.00)26(26.00) χ224.14.4812.0514.88 P<0.05<0.05<0.05<0.05

組別例數(shù)術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組1005.33±2.483.08±1.852.72±0.421.62±0.48對照組1005.31±2.364.32±2.583.01±0.812.50±0.82 t0.0625.0443.0258.805 P>0.05<0.05<0.05<0.05

表4 兩組患者健康教育滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1集束化護(hù)理干預(yù)有效地預(yù)防和減輕了患者術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生 由于我國生活水平不斷的提高，心血管疾病的發(fā)生率也逐年增加。而患者大多數(shù)都選擇迅速、便捷、小穿刺口的微創(chuàng)心臟介入手術(shù)作為優(yōu)先的診療解決方案，手術(shù)具有創(chuàng)傷性小，術(shù)后康復(fù)時間短的雙重優(yōu)點，但是臨床上每一種治療方式都有其存在的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥影響著患者術(shù)中狀態(tài)及術(shù)后的恢復(fù)情況，從而對臨床護(hù)理工作提出更高的要求和挑戰(zhàn)。介入術(shù)后非切口疼痛是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，諸多研究表明[13-15]，術(shù)后出現(xiàn)非切口疼痛的主要原因為：(1)腹腔內(nèi)殘余CO2導(dǎo)致肩背部、季肋部、下腹部和腰部疼痛。(2)術(shù)中平臥位導(dǎo)致膈肌升高，體內(nèi)CO2刺激腹膜和膈肌，加重膈下脹痛及肋間痛。(3)膈神經(jīng)牽拉刺激、穿刺口皮下淤血或血腫的刺激而引起非切口疼痛。(4)術(shù)中由于手術(shù)要求，需持續(xù)采取平臥狀態(tài)，易導(dǎo)致腰部肌肉強(qiáng)直，從而增加患者不適感。如何優(yōu)化傳統(tǒng)的護(hù)理措施，把現(xiàn)代化的中西醫(yī)結(jié)合與人文關(guān)懷的護(hù)理理念融入其中，并運(yùn)用到術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)措施中，有預(yù)見性并迅速有效地預(yù)防和減輕術(shù)后非切口疼痛，是臨床護(hù)理工作中面臨的常見課題，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具體實施的要求和內(nèi)涵所在。

本研究將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于介入股動靜脈入路術(shù)后患者的非切口疼痛護(hù)理，從不同角度有效地預(yù)防和減輕了患者術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧可提高動脈血氧分壓，減輕因CO2殘留對膈神經(jīng)的損傷。本研究結(jié)果和多項研究[16-17]結(jié)果一致，認(rèn)為有效的呼吸訓(xùn)練對介入術(shù)后膈下疼痛、肩痛、腰部疼痛有良好效果，而本研究的呼吸訓(xùn)練是安排在吸氧同時，最大限度地增加了吸入的氧氣量，提高動脈血氧含量和血氧飽和度，加速殘留CO2的排出，糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥，從而減輕由殘留CO2造成的機(jī)體酸性環(huán)境和對神經(jīng)的損傷，可有效預(yù)防和減輕疼痛的發(fā)生。全麻清醒或局麻后患者易于接受臀部墊枕平臥或頭低腳高位，使腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體集聚于盆腔，減少了非切口疼痛的發(fā)生。自編心臟介入股動靜脈入路術(shù)后五音療法康復(fù)操通過肩背部、腰部的主動運(yùn)動，季肋部、下腹部的被動按摩，下肢及臀部的主動抬高，促進(jìn)了局部血液循環(huán)，增加了殘留CO2的吸收。

3.2集束化護(hù)理干預(yù)能有效的改善個體化舒適度

在康復(fù)過程中，本研究還融入了中醫(yī)五音療法，根據(jù)患者個性化癥候，利用辯證選樂和施樂的對癥療法緩解患者的焦慮與非切口疼痛，通過這一系列康復(fù)措施，顯著降低心臟介入股動靜脈入路術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生率，減輕了疼痛程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高圍手術(shù)期的整體護(hù)理質(zhì)量。五音療疾首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是古人把五音階中宮(DO)、商(RE)、角(MI)、徵(SOL)、羽(LA)與人體的五臟(心、肝、脾、肺、腎)和五志(喜、怒、憂、思、恐)等多方面內(nèi)容運(yùn)用陰陽五行學(xué)說相應(yīng)地、有機(jī)地聯(lián)系在一起,并以此作為中醫(yī)五音療法的理論指導(dǎo)[18-19]。中醫(yī)五行音樂療法(簡稱五音療法)是利用音樂聲波波動與所歸經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，通過經(jīng)絡(luò)循行起到影響臟腑氣血和調(diào)節(jié)情志的作用，同時音樂聲波可刺激人體的聽覺系統(tǒng)，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)能緩解患者焦慮狀態(tài)，有效減輕焦慮程度，減輕疼痛，提高其睡眠質(zhì)量。注重從辯證選樂和施樂著手進(jìn)行干預(yù)，具有調(diào)神、悅心、舒肝、解郁之諸多功效,減少患者焦慮、疼痛，增加患者舒適度的作用。

綜上所述，在集束化護(hù)理干預(yù)實施過程中，自制心臟介入股動靜脈入路術(shù)后五音療法康復(fù)操視頻，直觀強(qiáng)化患者的記憶，提高了患者主動接受知識的能力，獲得患者及家屬的廣泛認(rèn)可。使自制健康教育視頻與傳統(tǒng)健康教育相結(jié)合模式，廣泛運(yùn)用在現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)智慧病房中，利用床旁終端播放設(shè)備反復(fù)循環(huán)播放，從而提高了健康教育依從性，減輕了護(hù)士的工作量，并充分體現(xiàn)了護(hù)理同質(zhì)化健康教育、人文關(guān)懷等優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，整體提高了患者住院期間的滿意度。