趙劍秋 王艷輝* 鄔松 趙江 陳英 程濤

目前有關(guān)心胸外科手術(shù)麻醉方式主要采用全身麻醉（使用率可達(dá)90.00%［6］），該方式能最大程度為患者術(shù)中提供足夠氧氣且麻醉深淺度易于控制，鎮(zhèn)痛效果顯著；但全身麻醉易致患者舌后墜、增加口腔分泌物及喉頭水腫且能夠造成患者術(shù)后蘇醒延遲，所以在某種程度上單純采用全身麻醉并非理想方案［1-2］。本研究通過(guò)比較全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)心胸外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響程度，觀察患者血清血小板活化因子（PAF）、干擾素-γ（IFN-γ）水平變化，旨在明確全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及降低術(shù)后感染機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2018 年6 月上海市第六人民醫(yī)院東院心胸外科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心胸外科手術(shù)適應(yīng)證、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)且為擇期手術(shù)。（2）術(shù)前各項(xiàng)檢查記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄完整且為初次診斷與接受手術(shù)治療。（3）住院時(shí)間＞3d、預(yù)期存活期＞6 個(gè)月。（4）術(shù)前凝血功能、免疫機(jī)制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、精神疾病等難以有效交流溝通配合。（2）術(shù)前合并急性感染性疾病和長(zhǎng)期慢性感染性疾病、術(shù)中出血量＞血容量的20%。（3）具有阿片類(lèi)、鎮(zhèn)靜催眠藥及酒精成癮和依賴(lài)史。（4）手術(shù)期間病情變化需改變手術(shù)方式或停止手術(shù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共106 例，男75 例、女31 例；年齡54～78 歲；體重指數(shù)（BMI）18.20～25.30kg/m2?；A(chǔ)疾?。? 型糖尿病27 例、高血壓14 例。手術(shù)類(lèi)型：肺葉切除術(shù)73 例、肺大泡切除術(shù)33 例，ASA Ⅰ級(jí)67 例、Ⅱ級(jí)39 例。其中采取全身麻醉者53 例設(shè)為對(duì)照組，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉者53 例設(shè)為觀察組。兩組患者人口學(xué)資料及手術(shù)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究尊重患者及家屬意向、按照倫理委員會(huì)批準(zhǔn)方案進(jìn)行，保護(hù)受試者健康和授權(quán)。

1.2 方法 兩組患者均于入室后予以多功能監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)GE 公司提供，型號(hào)Solar 8000m）監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度（SpO2），同時(shí)采用18G 靜脈套管針建立靜脈通道，按照10ml/（kg·h）速度輸注相應(yīng)液體擴(kuò)容補(bǔ)充丟失液體量。觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，即參考手術(shù)范圍選取T4～T5 或T5～T6間進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后于頭端置管4～5cm，注入2%利多卡因3ml 實(shí)驗(yàn)劑量評(píng)定是否存在導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔、廣泛阻滯、麻醉藥物中毒事件；麻醉控制平面在T1～T8，平面確定后3～5min 予以全身麻醉誘導(dǎo)。即于右頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，予以丙泊酚（1.50～2.0）mg/kg 和舒芬太尼0.5μg/kg 和維庫(kù)溴銨0.1mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；根據(jù)患者臨床資料及手術(shù)部位予以相匹配的雙腔支氣管導(dǎo)管（美國(guó)SIMS Portex Inc 公司提供，型號(hào)196-35L），靜脈快速誘導(dǎo)后將雙腔支氣管導(dǎo)管插入合適的位置，雙肺分隔完成后，與麻醉機(jī)（德國(guó)Drager Medial AGandCO.Lubeck 公司提供，型號(hào)Drager Fabius GS）相連控制呼吸。麻醉維持期間持續(xù)泵入異丙酚3.5～6.5mg/（kg·h）且根據(jù)患者生命體征變化調(diào)整異丙酚劑量；必要時(shí)可一次性靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05mg/kg 和舒芬太尼0.3μg/kg。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，觀察組患者按照0.25ml/s 速度予以1.0%利多卡因5ml，術(shù)中按照4～6ml/h 速度持續(xù)泵入。對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽矸椒ǎ从诨颊哂翌i內(nèi)靜脈穿刺置管、麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持、維持期間通氣均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組觀察對(duì)象手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物使用劑量和術(shù)后72h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及麻醉誘導(dǎo)前（T0）、全身麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)完畢時(shí)（T2）、術(shù)后24h（T3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（血糖、去甲腎上腺素）水平及PAF、IFN-γ 水平。標(biāo)本來(lái)源與采集：分別于T0、T1、T2、T3 時(shí)刻采集患者肘部靜脈血液3ml 置于含有乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的真空采集管（武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司）。常溫下混合均勻，采用離心機(jī)（金壇市杰瑞爾電器有限公司，型號(hào)杰瑞爾-800）以2000～3000r/min 速度離心5min，留取血清即刻送檢。血糖水平檢測(cè)：采用歐姆龍血糖檢測(cè)儀（型號(hào)HGM-112）測(cè)定。去甲腎上腺素水平檢測(cè)：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒由美國(guó)R＆D 公司提供。PAF 水平檢測(cè)：采用競(jìng)爭(zhēng)抑制酶聯(lián)免疫分析法，IFN-γ 水平檢測(cè)：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒均由北京康思潤(rùn)業(yè)生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察對(duì)象手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥物使用劑量 見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察對(duì)象手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥物使用劑量（）

表1 兩組觀察對(duì)象手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉藥物使用劑量（）

項(xiàng)目 觀察組（n=53） 對(duì)照組（n=53） t值 P值手術(shù)時(shí)間（min） 152.00±36.40 149.50±29.50 1.482 0.070麻醉時(shí)間（min） 187.60±19.20 183.00±14.80 1.394 0.073蘇醒時(shí)間（min） 16.95±1.44 34.20±3.47 4.684 0.034丙泊酚（mg） 168.50±16.20 218.00±23.10 4.247 0.045舒芬太尼（μg） 28.40±2.94 43.00±1.95 4.490 0.041維庫(kù)溴銨（mg） 7.36±1.48 13.82±2.78 4.763 0.032

2.2 兩組觀察對(duì)象術(shù)后72h 內(nèi)并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組觀察對(duì)象術(shù)后72h內(nèi)并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化 見(jiàn)表3。

表3 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化（）

表3 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化（）

項(xiàng)目 觀察組（n=53） 對(duì)照組（n=53）血糖（mmol/L） T0 5.44±0.92 5.39±0.89 T1 6.21±0.80 9.85±0.36 T2 6.00±0.65 8.69±1.10 T3 5.92±0.92 6.43±1.20 F組間=5.906 F時(shí)間=6.610 F交互=4.456 P組間=0.028 P時(shí)間=0.013 P交互=0.042去甲腎上腺素（ng/L） T0 251.20±41.50 247.00±44.00 T1 286.00±62.20 418.00±77.10 T2 279.00±54.00 398.00±66.20 T3 268.00±43.70 312.00±51.60 F組間=4.110 F時(shí)間=3.953 F交互=4.204 P組間=0.047 P時(shí)間=0.048 P交互=0.046

2.4 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻PAF、IFN-γ 水平變化 見(jiàn)表4。

表4 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻PAF、IFN-γ水平變化（）

表4 兩組觀察對(duì)象不同時(shí)刻PAF、IFN-γ水平變化（）

項(xiàng)目 觀察組（n=53） 對(duì)照組（n=53）PAF（mmol/L） T0 0.82±0.12 0.81±0.10 T1 0.97±0.11 1.32±0.27 T2 0.91±0.13 1.17±0.25 T3 0.86±0.10 1.06±0.18 F組間=5.846 F時(shí)間=5.330 F交互=5.459 P組間=0.033 P時(shí)間=0.037 P交互=0.035 IFN-γ（ng/L） T0 151.00±36.00 149.50±32.40 T1 71.00±21.50 40.30±13.10 T2 110.00±28.40 75.00±17.60 T3 148.90±33.50 112.50±24.20 F組間=5.208 F時(shí)間=4.852 F交互=4.476 P組間=0.038 P時(shí)間=0.040 P交互=0.045

3 討論

本資料結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間方面與全身麻醉方式相比無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種麻醉方式均能保證心胸外科手術(shù)順利進(jìn)行；但在麻醉藥物使用劑量方面低于全身麻醉，可見(jiàn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在保證手術(shù)順利進(jìn)行時(shí)，能減輕全身麻醉藥物劑量對(duì)機(jī)體正常生理代謝影響程度，從而降低患者應(yīng)激反應(yīng)，利于避免術(shù)后炎性細(xì)胞因子過(guò)度釋放所引起的“瀑布樣”炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，由此也更為安全；尤其是老年患者心肺肝腎功能出現(xiàn)減退，對(duì)全身麻醉藥物尤為敏感，一旦長(zhǎng)時(shí)間或短期內(nèi)大量使用即可造成麻醉藥物在體內(nèi)蓄積而不利于患者術(shù)后早期蘇醒以及呼吸抑制延遲，致肺部感染率顯著增加［3］。本資料結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉者術(shù)后感染、躁動(dòng)及死亡率明顯低于單純使用全身麻醉者，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的安全性，為其廣泛使用提供了數(shù)據(jù)支持。進(jìn)一步觀察兩種麻醉方法者不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及PAF、IFN-γ 水平波動(dòng)，結(jié)果顯示采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉患者圍手術(shù)期階段，血糖、去甲腎上腺素波動(dòng)始終低于單純采用全身麻醉者；PAF 水平均低于全身麻醉者，IFN-γ 水平高于全身麻醉者?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：如全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅利于達(dá)到較為理想的麻醉深度，同時(shí)還能獲得良好的肌肉松弛度與鎮(zhèn)痛效果，減輕正常生理機(jī)能波動(dòng)，從而降低交感神經(jīng)興奮性，有效阻斷機(jī)體代謝量增加而引起的糖原異生持續(xù)以及交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素量升高。另外，由于采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，所以由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等細(xì)胞合成的PAF 水平相對(duì)平穩(wěn)，不致于引起白介質(zhì)素-6 和腫瘤壞死因子-a 等炎性細(xì)胞大量產(chǎn)生，避免了機(jī)體炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，利于降低術(shù)后醫(yī)院感染［4-5］；同時(shí)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)IFN-γ 水平的影響低于單純?nèi)砺樽?，所以避免?duì)Th0 細(xì)胞向Th1 細(xì)胞分化過(guò)程的過(guò)度干擾，保證了細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞的產(chǎn)生活化以及抗原遞呈能力提升［6-7］，有助于降低術(shù)后醫(yī)院感染率，尤其是肺部感染。