郭美金 周穎 王慧旭

深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥作為子宮內(nèi)膜異位癥特殊類型，多發(fā)生于輸尿管、膀胱、腸道等部位，浸潤深度越深，疼痛程度越嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致患者不孕，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量［1-2］。目前臨床根據(jù)侵犯部位將深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥分為單純型、穹窿型和直腸型，通過有效診斷并分型可采取針對(duì)性治療措施以提高治療效果［3］。由于臨床無明顯癥狀，易造成漏診或誤診，故作者對(duì)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)用陰道超聲聯(lián)合直腸超聲的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2018 年3月本院收治的84 例經(jīng)手術(shù)病理診斷為深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理診斷確診為深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥；（2）患者存在不同程度的痛經(jīng)、持續(xù)下腹痛、排便疼痛、性交痛等臨床癥狀；（3）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知曉研究并簽訂知情同意書。所有患者年齡24～47 歲，平均（37.28±4.93）歲。45 例有人工流產(chǎn)史，27 例有剖宮產(chǎn)史，64 例有妊娠分娩史；病程6 個(gè)月～7 年，平均（3.62±0.51）年；血CA125 水平26～38kU/L，平均（31.73±2.74）kU/L；手術(shù)病理顯示單純型30 例、穹窿型21 例、直腸型33 例；異位病灶分布：骶骨韌帶39 例，陰道壁43 例、陰道直腸隔51 例、直腸43 例；術(shù)前分別進(jìn)行陰道超聲與直腸超聲檢查，其中單一應(yīng)用陰道超聲為對(duì)照組，陰道超聲聯(lián)合直腸超聲為觀察組。

1.2 方法 （1）經(jīng)陰道超聲：應(yīng)用Philips IU22、GE E9 經(jīng)陰道超聲，患者在檢查前排尿排便，取膀胱截石位，設(shè)置探頭頻率為5～9MHz，檢查人員將套上安全套的陰道探頭緩慢放置于子宮內(nèi)部，對(duì)后穹窿、宮骶韌帶以及陰道等部位進(jìn)行檢查，記錄子宮大小、卵巢異樣團(tuán)塊大小、囊內(nèi)回聲等，觀察是否有陽性病灶、病灶位置、大小以及周圍組織之間關(guān)系。（2）經(jīng)直腸超聲：應(yīng)用Philips IU22、GE E9 超聲診斷儀經(jīng)直腸超聲，首先對(duì)患者進(jìn)行灌腸，取右側(cè)臥位，雙下肢彎曲，設(shè)置探頭頻率為5～7.5MH，探頭經(jīng)安全套防護(hù)后，沿直腸方向緩慢放入，緊貼直腸壁，檢查直腸以及周邊組織，并記錄是否存在陽性病灶、浸潤深度以及與周圍組織之間關(guān)系。所有患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行診斷，并在有意義的斷面進(jìn)行彩色多普勒以及能量多普勒測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組診斷深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥不同類型檢出率，包括單純型、穹窿型和直腸型。（2）對(duì)比兩組診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果。（3）觀察經(jīng)陰道超聲與直腸超聲典型聲像圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組三種類型檢出率比較 對(duì)照組檢查84 例患者檢出陽性者69 例，其中單純型27 例、穹窿型14 例、直腸型28 例，漏診15 例，漏診率為17.86%；觀察組檢查84 例患者檢出陽性者80 例，其中單純型29 例、穹窿型20 例、直腸型31 例，漏診4 例，漏診率為4.76%。觀察組檢出陽性率為95.24%（80/84）顯著高于對(duì)照組82.14%（69/84），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較 觀察組骶骨韌帶、陰道壁、陰道直腸隔以及直腸診斷準(zhǔn)確性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較［n（%）］

2.3 經(jīng)直腸超聲與陰道超聲聲像圖表現(xiàn) 應(yīng)用直腸超聲，顯示深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥病灶位于膀胱后壁，呈結(jié)節(jié)狀低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，其基底部突破漿膜層，與子宮前壁分界不清，經(jīng)彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少量血流信號(hào)（見圖1）。同一患者應(yīng)用陰道超聲，顯示深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥病灶位于膀胱后壁，呈結(jié)節(jié)狀低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)節(jié)未累及膀胱黏膜層，緊貼子宮前壁，分界不清，內(nèi)似可見小的囊性暗區(qū)，彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少量血流信號(hào)，RI：0.68，見圖2。

3 討論

圖1 經(jīng)直腸超聲顯示膀胱后壁見低回聲結(jié)節(jié)，其基底部突破漿膜層與子宮前壁分界不清

圖2 經(jīng)陰道超聲顯示膀胱后壁見低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，緊貼子宮前壁

深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的病理組織形態(tài)具有差異性，常見的病灶表現(xiàn)為圓錐型，基底部指向腹膜表面，尖端指向腹膜下方，一般不會(huì)發(fā)生侵入性，還有的因異位灶與腸管、膀胱等組織相鄰，易導(dǎo)致腸道牽拉性病灶發(fā)生，但浸潤入腸道壁較少，另一類球型結(jié)節(jié)完全隱藏在腹膜當(dāng)中，浸潤較深，癥狀也最為嚴(yán)重，漏診、誤診發(fā)生概率較大［4］。目前治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥主要是通過外科手術(shù)切除，可改善患者臨床癥狀，促使患者生育，對(duì)于術(shù)后多發(fā)、手術(shù)切除困難患者可應(yīng)用孕激素、雄激素延伸物等藥物治療，但一般不能完全治愈，基于此，對(duì)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行早期有效診斷成為當(dāng)前重要的問題，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，改善預(yù)后效果［5］。

為選擇適當(dāng)治療方案，應(yīng)積極開展婦科檢查以確定病灶分布，提高患者生活質(zhì)量，當(dāng)前診斷深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥可以通過對(duì)患者痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等臨床癥狀進(jìn)行觀察，在后穹窿或者子宮后方部位有觸痛性結(jié)節(jié)，可作初步擬診，但為避免漏診或誤診的發(fā)生，仍需結(jié)合診斷儀器綜合判斷［6］。臨床通過腹腔鏡對(duì)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷且為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是該診斷方式費(fèi)用較高、重復(fù)性差、創(chuàng)傷大，并且對(duì)病變范圍以及浸潤深度無法明確判斷，存在一定的局限性。此外，臨床可以采用MRI 進(jìn)行診斷，雖可清晰顯示病灶位置以及與周邊組織之間的關(guān)系，但診斷費(fèi)用較高，一般患者難以承擔(dān)高昂診斷費(fèi)用，需選擇有效診斷方式作為常規(guī)檢查方式。同時(shí)，臨床還可通過血清CAl25 測(cè)定進(jìn)行診斷，但是對(duì)于其是否存在特異性價(jià)值，尚未明確證明。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用經(jīng)陰道超聲以及直腸超聲越來越廣泛，其中經(jīng)陰道超聲經(jīng)濟(jì)安全，且對(duì)患者無創(chuàng)傷性損害，成為診斷婦科疾病首選方式，多用于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位囊腫等疾病診斷，但是經(jīng)陰道超聲無法診斷深部浸潤異位灶，因此需聯(lián)合其他診斷方法共同診斷［7］。經(jīng)直腸超聲可以使探頭與直腸壁直接接觸，圖像質(zhì)量更高，擴(kuò)大診斷范圍，可以較好顯示病灶，還可以探查腸壁的浸潤深度。臨床將經(jīng)陰道超聲與直腸超聲共同診斷，可以更好觀察浸潤的內(nèi)膜異位組織，多呈低回聲，邊界不清、形狀不規(guī)則，彩色多普勒以及能量多普勒測(cè)定多無明顯血流信號(hào)，具有較為典型的圖像特征，進(jìn)而可提高臨床診斷價(jià)值，便于選擇合理的治療方案以及手術(shù)形式，控制病情發(fā)展。

本資料根據(jù)侵犯部位對(duì)不同類型深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷，單純型深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥未累及穹窿或直腸，穹窿型深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥累及陰道后穹窿，直腸型深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥累及直腸肌層，部分受累穹窿。結(jié)果顯示觀察組檢出陽性率顯著高于對(duì)照組，提示經(jīng)陰道超聲聯(lián)合直腸超聲檢查陽性率較高，可以對(duì)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的存在以及浸潤范圍提供可靠參考依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中徹底清除病灶。因深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥主要位于骶骨韌帶、陰道直腸隔、陰道壁等部位，本資料另對(duì)異位病灶位置進(jìn)一步觀察，結(jié)果顯示觀察組骶骨韌帶、陰道壁、陰道直腸隔以及直腸診斷準(zhǔn)確性顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證明經(jīng)陰道超聲聯(lián)合直腸超聲可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥病灶，從而有效降低漏診、誤診發(fā)生率，提高診斷效率。

本資料所選用樣本例數(shù)較少，可能存在診斷誤差，后期研究中在擴(kuò)大樣本例數(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合MRI、二維超聲、三維超聲共同診斷，以選取最佳診斷方式，提高診斷效果。